کاربرد انتقال متقابل برای ارتقای اثربخشی درمانی
برگرفته از مقاله ای با عنوان : Use of Countertransference to Advance Therapeutic Efficacy
نویسنده: Jean Vogel – M.D
چکیده مقاله
نویسنده، انتقال متقابل (Countertransference) را یکی از مفاهیم بنیادی نظریه روانپویشی میداند. این مفهوم در ابتدا در روانپزشکی پدیدهای نامطلوب تلقی میشد، اما نگرش نسبت به آن تغییر کرده و امروزه بسیاری از متخصصان سلامت روان آن را ابزاری مفید در فرایند درمان میدانند.
جین واگل با تکیه بر تعریف فرهنگ بینمنطقهای روانکاوی انجمن بینالمللی روانکاوی (IRED)، انتقال متقابل و همانندسازی فرافکنانه (Projective Identification) را بررسی میکند و سپس با استفاده از نمونههای بالینی ساختگی، نشان میدهد که این پدیدهها چگونه میتوانند بر روند درمان اثر بگذارند. نکته مهم مقاله این است که انتقال متقابل فقط در سطح ناهشیار اتفاق نمیافتد، بلکه نویسنده سه سطح را مطرح میکند:
- آگاهانه (Conscious)
- پیشآگاهانه (Preconscious)
- ناهشیار (Unconscious)
از نظر جین واگل ، بررسی هر سه سطح میتواند به درمانگر کمک کند تا اطلاعات مهمی درباره تجربه بیمار به دست آورد و از آن برای مداخله درمانی استفاده کند. در مقابل، انتقال متقابلِ بررسینشده میتواند به نقاط کور درمانگر و اِنَکتمنتهای مختلکننده درمان منجر شود. بنابراین، خودبازنگری درمانگر (Self-reflection) برای کار بالینی ضروری است.
۱. انتقال متقابل چیست؟
IRED انتقال متقابل را مجموعه احساسات، نگرشها و افکار روانکاو نسبت به بیمار تعریف میکند.
جین واگلاین واکنشها را در سه سطح بررسی میکند.
الف) انتقال متقابل آگاهانه
در این سطح، درمانگر از واکنش خود نسبت به بیمار آگاه است. مثلاً درمانگر ممکن است متوجه شود که در برابر رفتار خاصی از بیمار احساس بیحوصلگی، خشم، اضطراب یا درماندگی میکند. این واکنش میتواند بلافاصله به یک مداخله درمانی تبدیل شود.نکته مهم این است که درمانگر صرفاً نباید واکنش خود را «تخلیه» کند؛ بلکه باید از آن بهعنوان اطلاعاتی درباره تجربه بیمار استفاده کند.
ب) انتقال متقابل پیشآگاهانه
در این سطح، درمانگر در ابتدا از واکنش خود آگاه نیست، اما با کمی تأمل میتواند آن را تشخیص دهد. یعنی چیزی در تجربه درمانگر وجود دارد که هنوز کاملاً وارد آگاهی نشده، ولی با خودبازنگری کوتاه و هدفمند قابل دسترسی است. این تمایز در مقاله اهمیت زیادی دارد، زیرا نویسنده معتقد است برخی واکنشهای درمانگر نه کاملاً آگاهانهاند و نه الزاماً عمیقاً ناهشیار؛ بلکه در یک سطح پیشآگاهانه قرار دارند.
ج) انتقال متقابل ناهشیار
در این سطح، واکنش درمانگر به بیمار مستقیماً در دسترس آگاهی نیست و برای کشف آن به خودکاوی عمیقتر نیاز است. جین واگل اشاره میکند که این فرایند میتواند از طریق موارد زیر انجام شود:
- تأمل فردی
- گفتوگو با همکاران
- سوپرویژن
- رواندرمانی شخصی درمانگر
مشکل اصلی اینجاست که انتقال متقابل ناهشیار ممکن است بهجای اینکه فکر و بررسی شود، صرفاً زیسته و به عمل تبدیل شود. در این حالت احتمال ایجاد نقاط کور و اِنَکتمنت افزایش پیدا میکند.
۲. همانندسازی فرافکنانه چیست؟
Projective Identification = همانندسازی فرافکنانه
نویسنده آن را یک سازوکار دفاعی ناهشیار و همچنین شکلی ابتدایی از ارتباط ناهشیار میداند.
در این فرایند، بخشی از حالت هیجانیِ غیرقابلتحمل فرد از تجربه خود جدا و به شخص دیگری فرافکنی میشود؛ اما این حالت همچنان بهنوعی به خود فرد تعلق دارد.برای مثال، فردی که تحمل احساس درماندگی را ندارد، ممکن است بهگونهای با دیگری رابطه برقرار کند که طرف مقابل احساس درماندگی کند. در نتیجه، فرد خودش از آن احساس فاصله میگیرد. در سطح رابطهای، این فرایند میتواند الگوهای دو قطبی و نسبتاً ثابتی ایجاد کند، مانند:
- قدرتمند ↔ ناتوان
- وابسته ↔ بیتفاوت
- مظلوم ↔ ستمگر
این الگوها هم روابط بیرونی فرد و هم روابط درونی او با بخشهای مختلف خودش را سازمان میدهند.
۳. نقش درمانگر در همانندسازی فرافکنانه
اینجا یکی از مهمترین ایدههای مقاله مطرح میشود.
وقتی بیمار بخشی از تجربه خود را از طریق همانندسازی فرافکنانه وارد رابطه درمانی میکند، درمانگر ممکن است احساس، فکر یا حتی میل به رفتار کردن مطابق همان الگوی رابطهای پیدا کند.مثلاً اگر بیمار در یک الگوی درونیِ «مظلوم ـ ستمگر» زندگی کند، ممکن است درمانگر در یک لحظه احساس کند:
«من در اینجا گیر افتادهام و هیچ انتخابی ندارم.» یا برعکس، ممکن است درمانگر ناگهان رفتاری بیش از حد اقتدارگرایانه پیدا کند.
از دیدگاه جین واگل ، هر دو واکنش میتوانند دو طرف همان الگوی رابطهای باشند که در دنیای درونی بیمار وجود دارد. بنابراین، چیزی که در درون بیمار وجود دارد، از طریق فرایند رابطهای وارد فضای بین بیمار و درمانگر میشود و بر احساسات، افکار و رفتار درمانگر اثر میگذارد.
۴. مثال بالینی اول: «حمله کن یا مورد حمله قرار بگیر»
یکی از مثالهای مهم مقاله درباره بیماری است که در روابط قبلی خود تجربههای آزارگرانه داشته است. او درباره تحقیر شدن توسط شریک عاطفیاش صحبت میکند، اما ناگهان موضوع را عوض کرده و از دکوراسیون اتاق درمانگر انتقاد میکند. درمانگر احساس میکند مورد حمله قرار گرفته و حتی خاطراتی از تجربه تمسخر شدن در دوران مدرسه برایش فعال میشود. این واکنش شخصی به درمانگر کمک میکند متوجه یک الگوی رابطهای تکرارشونده در بیمار شود:
«یا حمله میکنی یا مورد حمله قرار میگیری.» بهجای اینکه درمانگر دفاع کند، عذرخواهی کند یا وارد بحث شود، از واکنش خودش برای فهم تجربه بیمار استفاده میکند. در نتیجه، بیمار به تدریج متوجه میشود که وقتی احساس ناامنی میکند، ممکن است برای محافظت از خود به دیگران حمله کند.
این مثال نشان میدهد که انتقال متقابل میتواند مانند یک ابزار تشخیصی برای شناسایی الگوی رابطهای بیمار عمل کند.
۵. انتقال متقابل و «نقطه کور»
در بخش بعدی، نویسنده به مفهوم Blind Spot یا نقطه کور میرسد. گاهی درمانگر احساسات خاصی را تجربه میکند که با تصویر ایدهآلی که از خودش دارد ناسازگارند.مثلاً درمانگری که خودش را فردی همیشه دلسوز، صبور و کمککننده میداند، ممکن است نسبت به یک بیمار احساس خشم یا درماندگی کند.
اگر این احساس با تصویر ذهنی درمانگر از خودش ناسازگار باشد، ممکن است آن را از آگاهی کنار بزند.
در نتیجه:احساس وجود دارد، اما درمانگر آن را نمیبیند.این همان چیزی است که نویسنده میتواند بهعنوان یک نقطهٔ کور در انتقال متقابل در نظر بگیرد.
۶. Enactment یا اِنَکتمنت چیست؟
یکی از مفاهیم کلیدی مقاله Enactment است. در اینجا منظور این است که چیزی که در سطح ناهشیار در رابطه شکل گرفته، بهجای اینکه توسط درمانگر فکر و تحلیل شود، در قالب رفتار و عمل اتفاق میافتد.در مثال مقاله، بیماری که دو بار در هفته با درمانگر ملاقات دارد، درخواست میکند برای مدتی تعداد جلسات کاهش پیدا کند.درمانگر ابتدا متوجه میشود که از این درخواست ناراحت وناکام شده، اما این احساس را بهطور کامل بررسی نمیکند.
در نهایت با درخواست بیمار موافقت میکند.بیمار، برخلاف انتظار، احساس میکند که درمانگر او را طرد کرده است.بعداً درمانگر با تأمل بیشتر متوجه میشود که پشت تصمیم ظاهراً «انعطافپذیر» او، احساساتی مانند:
- ناکامی
- خشم
- درماندگی
- احساس کنار گذاشته شدن
وجود داشته است.
در نتیجه، تصمیم او فقط یک تصمیم درمانی خنثی نبوده، بلکه بخشی از انتقال متقابلِ بررسینشده در آن دخالت داشته است.
۷. نکته بسیار مهم: درمانگر فقط ناظر نیست
یکی از نکات نظری مهم مقاله این است که درمانگر در اِنَکتمنت صرفاً یک «تماشاگر» نیست. نویسنده بر مفهوم مشارکت مشترک در ساختن رویداد درمانی تأکید میکند.یعنی الگوی ناهشیار بیمار وارد رابطه میشود، واکنشهایی را در درمانگر برمیانگیزد و درمانگر نیز با واکنش خود در شکلگیری رویداد نقش پیدا میکند.در نتیجه، ممکن است یک نمایش تعاملی و مشترک شکل بگیرد که هر دو طرف در ساختن آن سهم دارند.
این نکته از نظر روانپویشی بسیار مهم است:
الگوی رابطهای بیمار فقط درباره روابط بیرونی او نیست؛ ممکن است همان الگو در خود رابطه درمانی نیز بازسازی شود.
۸. هدف درمان چیست؟
جین واگل پیشنهاد میکند که درمانگر بهجای اینکه مطابق الگویی که بیمار بهصورت ناهشیار ایجاد میکند رفتار کند، آن الگو را شناسایی و درباره آن صحبت کند.
به عبارت ساده:
این اکت کردن الگو ← الگو را تقویت میکند.
اما:دیدن + فکر کردن + نامگذاری کردن الگو ← امکان تغییر آن را ایجاد میکند.
۹. نتیجه نهایی مقاله
جین واگل در پایان استدلال میکند که انتقال متقابل را نباید صرفاً یک مزاحمت یا مانع درمان در نظر گرفت. اگر درمانگر بتواند واکنشهای خودش را بررسی کند، این واکنشها میتوانند به اطلاعات ارزشمندی درباره دنیای درونی بیمار تبدیل شوند. در مقابل، انتقال متقابلِ بررسینشده ممکن است باعث شود درمانگر ناخواسته وارد همان نقشهایی شود که الگوی رابطهای بیمار تعیین میکند. این مسئله میتواند الگوهای مشکلساز بیمار را دوباره تقویت کند.
درمانگر با شناسایی و بیان تجربهای که بیمار تاکنون فقط بهصورت ناهشیار احساس یا عمل کرده است، به بیمار کمک میکند آن تجربه را تحمل، فکر و تنظیم کند.
نویسنده نتیجه میگیرد که این فرایند میتواند به شکلگیری یک تصویر درونی از «دیگریِ متفکر، علاقهمند و همدل» کمک کند و در ادامه، وابستگی بیمار به همانندسازی فرافکنانه کاهش یابد و دفاعهای سازگارانهتر شکل بگیرند.
پنج توصیه عملی مقاله
جین واگل در پایان پنج توصیه مشخص ارائه میکند:
- انتقال متقابل را در سطوح آگاهانه، پیشآگاهانه و ناهشیار بررسی کنید.
- بعد از پایان جلسات، درباره فرایند جلسه تأمل کنید تا مواد مربوط به انتقال متقابل آشکار شوند.
- هنگام خودبازنگری، نگرشی کنجکاوانه و غیرقضاوتی داشته باشید.
- از انتقال متقابل برای درک همدلانه و بیان تجربهٔ بیمار استفاده کنید.
- آنچه را در رابطه درمانی اتفاق میافتد توصیف کنید؛ یعنی الگوهای رابطهای درونی را شناسایی و بررسی کنید، نه اینکه صرفاً مطابق آنها رفتار کنید.