سکوت پس از روایتهای بیماران در رواندرمانی پویشی
مطالعهای با رویکرد تحلیل مکالمه
نویسنده: کارولینا فنر
گروه مطالعات کاربردشناسی، مؤسسه زبان آلمانی لایبنیتس، مانهایم، آلمان
بر اساس ترجمه مقاله ای با عنوان :
Silence after narratives by patients in psychodynamic psychotherapy: a conversation analytic study
چکیده
در رواندرمانی، ارتباط کلامی نقش محوری در فرایند درمان دارد. با این حال، هنگامی که بیمار سکوت میکند، این سکوت میتواند کارکردهای مختلفی داشته باشد؛ برای مثال، ممکن است نشاندهنده تأمل عمیقتر، تردید، یا دشواری در ادامه دادن و بسط دادن یک موضوع باشد.
این مقاله با استفاده از تحلیل مکالمه، موقعیت مشخصی را بررسی میکند که در آن سکوت رخ میدهد: بیمار روایت خود را به پایان رسانده است، اما هم بیمار و هم درمانگر از پذیرفتن نوبت صحبتِ طرف مقابل خودداری میکنند و در نتیجه، نوعی سکوت متقابل شکل میگیرد.
نتایج نشان میدهد که این سکوت معمولاً بهصورت مشترک و تعاملی توسط بیمار و درمانگر ایجاد میشود. درمانگران معمولاً سکوت را با یک مداخله درمانی پایان میدهند؛ به این صورت که به بخشی از موضوع مطرحشده میپردازند و سکوت را بهعنوان سکوتی در ادامه همان موضوع در نظر میگیرند.
این مطالعه بر اساس حدود ۲۹ ساعت فیلم ضبطشده از جلسات رواندرمانی پویشی سرپایی به زبان آلمانی انجام شده است. یافتههای پژوهش بر اهمیت توجه درمانگران به شکلهای مختلف سکوتی که ممکن است در فرایند رواندرمانی ایجاد شود، تأکید میکند.
کلیدواژهها:
سکوت، نوبتگیری در مکالمه، رواندرمانی پویشی، تحلیل مکالمه، روایت، مداخله درمانی، مقاومت
۱. مقدمه
در رواندرمانی پویشی، سکوت اهمیت ویژهای دارد. رواندرمانی روانکاوانه اغلب با عنوان «درمان از طریق گفتوگو» شناخته میشود؛ زیرا به زبان آوردن تجربهها، وظیفهای مشترک میان بیمار و رواندرمانگر محسوب میشود.به همین دلیل، در سالهای نخست شکلگیری رواندرمانی پویشی، سکوت بیمار عمدتاً بهعنوان یکی از آشکارترین و رایجترین شکلهای مقاومت در نظر گرفته میشد. در این دیدگاه، سکوت معمولاً به این معنا تلقی میشد که بیمار، آگاهانه یا ناآگاهانه، تمایلی به بیان افکار یا احساسات خود برای درمانگر ندارد.البته درمانگر نیز میتواند از سکوت استفاده کند؛ برای مثال، سکوت ممکن است بهعنوان یک ابزار تکنیکی درمان به کار گرفته شود.با این حال، دیدگاههای معاصرتر درباره سکوت، تصویر پیچیدهتری ارائه میکنند. سکوت همچنان میتواند در برخی موقعیتها نشانه مقاومت باشد، اما لزوماً همیشه چنین معنایی ندارد.
در بسیاری از موارد، سکوت میتواند کارکردهای متفاوتی داشته باشد. برای مثال، ممکن است بیمار در هنگام سکوت در حال آماده کردن صحبت بعدی خود باشد. همچنین در رواندرمانی پویشی، سکوت بهعنوان بخشی معنادار از رابطه درمانی شناخته شده است و میتواند به بیمار کمک کند با تجربه ذهنی و درونی خود، از جمله در سطوح ناهشیار، ارتباط بیشتری برقرار کند.
از سوی دیگر، سکوت طولانیمدت الزاماً فعالیتی فردی نیست. میتوان آن را نوعی فعالیت مشترک در گفتوگو دانست که در جریان آن، فرایندهای ذهنی هر دو طرف همچنان ادامه پیدا میکنند. با وجود اهمیت سکوت در رواندرمانی پویشی، مطالعاتی که با استفاده از تحلیل مکالمه بررسی کنند سکوت دقیقاً در چه موقعیتی رخ میدهد، در طول سکوت چه اتفاقی میافتد ــ از جمله در زمینه نگاه، حرکات بدن و رفتارهای غیرکلامی ــ و اینکه خودِ بیماران و درمانگران چگونه این سکوت را معنا و مدیریت میکنند، هنوز نسبتاً محدود هستند.
در تحلیل دادههای این پژوهش، دو موقعیت اصلی مشاهده شد که در آنها سکوت بیشتر رخ میدهد؛ موقعیتهایی که هر دو طرف از پذیرفتن نوبت صحبتِ طرف مقابل خودداری میکنند:
الف) بیمار تلاش میکند نوبت صحبت را به درمانگر واگذار کند، اما درمانگر نوبت را نمیگیرد و همچنان سکوت میکند.
ب) درمانگر تلاش میکند نوبت صحبت را به بیمار واگذار کند، اما بیمار نوبت را نمیگیرد و سکوت میکند.
با توجه به محدودیت دامنه این مقاله، پژوهش حاضر بر موقعیت دوم تمرکز دارد؛ یعنی مواردی که درمانگر در نهایت سکوت را میشکند و آن را به پایان میرساند.
بنابراین، مقاله به سه پرسش اصلی میپردازد:
- بیماران چگونه نشان میدهند که صحبت خود را به پایان رساندهاند و چگونه تلاش میکنند نوبت صحبت را به درمانگر واگذار کنند؟
- درمانگران چگونه نشان میدهند که انتظار دارند بیمار صحبت خود را ادامه دهد؟
- درمانگران چگونه سکوت را پایان میدهند؟
۲. چارچوب نظری
۲.۱. سکوت در تحلیل مکالمه
بهطور کلی، در تحلیل مکالمه، سکوت بهعنوان نبود گفتار در جایی تعریف میشود که از نظر تعاملی انتظار میرود گفتار اتفاق بیفتد.
این نوع سکوت با وقفههای آزاد در گفتوگو تفاوت دارد؛ یعنی موقعیتهایی که هیچیک از شرکتکنندگان مسئول ایجاد وقفه نیستند، زیرا هنوز مشخص نشده است چه کسی باید صحبت بعدی را آغاز کند.تحلیل سکوت همچنین به دلیل رفتارهای غیرکلامی که در طول آن اتفاق میافتند، پیچیده است. برای مثال، نگاه کردن، تغییر وضعیت بدن، حرکات دست یا سایر رفتارهای بدنی میتوانند در تفسیر سکوت اهمیت داشته باشند.حتی صداهایی مانند آه کشیدن یا بازدم بلند نیز مسئلهساز هستند؛ زیرا مشخص نیست آیا باید چنین صداهایی را بخشی از سکوت دانست یا خیر.
در نظام نوبتگیری مکالمه، بهطور ساده میتوان گفت که گوینده یا فرد بعدی را برای صحبت کردن انتخاب میکند، یا فرد بعدی خودش نوبت صحبت را به دست میگیرد.معمولاً انتقال نوبت صحبت در نقطهای رخ میدهد که از نظر ساختار مکالمه، امکان انتقال نوبت وجود دارد. این نقطه را میتوان نقطه مرتبط با انتقال نوبت (Transition-Relevance Place یا TRP) نامید.در ادبیات تحلیل مکالمه، میان انواع مختلف سکوت نیز تفاوت گذاشته میشود؛ از جمله مکث (pause)، فاصله (gap) و گسست یا وقفه ارتباطی (lapse).
مکث (Pause)مکث، سکوتی است که درون نوبت صحبت یک فرد اتفاق میافتد؛ یعنی پیش از آنکه صحبت او از نظر ساختاری به پایان برسد. بنابراین، این سکوت همچنان به گوینده فعلی مربوط است.
فاصله (Gap)فاصله، سکوتی است که پس از پایان احتمالی نوبت یک فرد و پیش از آغاز نوبت فرد بعدی رخ میدهد. بنابراین، این سکوت بیشتر به فردی مربوط است که انتظار میرود صحبت بعدی را آغاز کند.
گسست یا وقفه ارتباطی (Lapse)گسست زمانی رخ میدهد که گوینده صحبت خود را متوقف کرده و هیچ فرد مشخصی برای صحبت بعدی انتخاب نشده باشد. در این حالت، جریان مکالمه برای مدتی متوقف میشود.
سکوت مورد مطالعه در این پژوهش
برای پاسخ دادن به پرسشهای پژوهش، نویسنده بر نوع خاصی از سکوت تمرکز کرده است: سکوتی که پس از پایان یک روایت بیمار و پس از یک واکنش کوتاه از سوی درمانگر رخ میدهد؛ واکنشی که نشان میدهد درمانگر انتظار دارد بیمار صحبت خود را ادامه دهد.
در این پژوهش فقط مواردی بررسی شدهاند که در نهایت خود درمانگر سکوت را با یک مداخله درمانی پایان داده است.
منظور از «روایت» نیز صرفاً تعریف کردن یک رویداد مربوط به گذشته نیست؛ بلکه بیان افکار، خواستهها، احساسات و تجربههای بیمار را نیز شامل میشود؛ چه این موارد در پاسخ به پرسش درمانگر بیان شده باشند و چه بیمار آنها را بهصورت داوطلبانه مطرح کرده باشد.
۲.۲. سکوت در رواندرمانی
سکوتهای نسبتاً طولانی در رواندرمانی بسیار رایجتر از گفتوگوهای روزمره هستند و این موضوع به نوع خاصی از رواندرمانی محدود نمیشود.
به همین دلیل، معیار مربوط به سکوت در گفتوگوهای عادی ــ که معمولاً حدود یک ثانیه در نظر گرفته میشود ــ در رواندرمانی کاربرد ندارد.
پژوهشگران تحلیل مکالمه معمولاً سکوتهای بیش از سه ثانیه را در رواندرمانی بررسی میکنند؛ زیرا سکوتهای کوتاهتر اغلب بهعنوان اختلال در روانی گفتار در نظر گرفته میشوند. نویسنده نیز در این پژوهش همین معیار سه ثانیه را به کار برده است.
با وجود مطالعات فراوان درباره سکوت در رواندرمانی، بسیاری از این پژوهشها کمی هستند یا، در مطالعات کیفی، بر مصاحبه با افراد تکیه دارند. در مقابل، مطالعات تعاملی و تحلیل مکالمه درباره سکوت در رواندرمانی پویشی نسبتاً نادر هستند.
پژوهشهای پیشین نشان دادهاند که سکوت میتواند در رواندرمانی کارکردهای متفاوتی داشته باشد. برای مثال، درمانگر ممکن است از سکوت استفاده کند تا بیمار را تشویق کند بیشتر صحبت کند. از سوی دیگر، بیمار نیز ممکن است از سکوت برای خودداری از ادامه دادن صحبت یا پاسخ دادن استفاده کند.برخی مطالعات همچنین نشان دادهاند که سکوت طولانی در رواندرمانی لزوماً مشکلی برای گفتوگو محسوب نمیشود و معنای آن تا حد زیادی به زمینهای که سکوت در آن اتفاق افتاده و نحوه برخورد طرفین با آن بستگی دارد.در برخی موارد نیز سکوت میتواند نشانهای از وجود محتوای مهم درمانی باشد که بیمار هنوز آن را بیان نکرده است.مطالعات مربوط به رواندرمانی پویشی همچنین نشان دادهاند که سکوت میتواند بعداً بخشی از فرایند بستن یک موضوع شود، یا در ادامه همان موضوع شکل بگیرد. در برخی موارد نیز پس از سکوت، بیمار با حالتی هیجانیتر صحبت میکند.
در مجموع، پژوهشهای موجود نشان میدهند که هر دو طرف تعامل درمانی میتوانند از سکوت بهصورت تعاملی و با اهداف مختلف استفاده کنند؛ درمانگران ممکن است از آن برای تشویق بیمار به بسط دادن صحبتهایش استفاده کنند و بیماران نیز ممکن است از سکوت برای مقاومت در برابر ادامه صحبت یا پاسخ دادن استفاده کنند. پژوهش حاضر با مطالعات قبلی، بهویژه مطالعه Knol و همکاران، ارتباط دارد؛ اما تمرکز اصلی آن بر این است که پس از پایان سکوت، زمانی که درمانگر همچنان موضوع را دنبال میکند، دقیقاً چه اتفاقی میافتد.
پرسش اصلی این است که:
درمانگران از چه شیوههایی استفاده میکنند؟ این مداخلات چه برداشتی از رفتار بیمار را نشان میدهند؟ و این مداخلات چه هدف درمانیای را دنبال میکنند؟
۳. مواد و روش پژوهش
۳.۱. دادههای پژوهش
این مطالعه بخشی از یک پروژه بینرشتهای با عنوان «تجلیات زبانی مقاومت در رواندرمانی پویشی» است که با حمایت مالی بنیاد پژوهش آلمان (DFG) و با همکاری مؤسسه لایبنیتس برای زبان آلمانی (IDS) و گروه پزشکی داخلی عمومی و روانتنی دانشگاه هایدلبرگ انجام شده است.
فیلمبرداری از جلسات رواندرمانی سرپایی در مؤسسه رواندرمانی هایدلبرگ (HIP) انجام شده است. این مؤسسه، مرکز آموزش رواندرمانگران روانشناختی وابسته به بیمارستان دانشگاه هایدلبرگ است و از سوی دولت بهعنوان مرکز آموزش رسمی تأیید شده است.
جلسات درمانی سرپایی در این مرکز بهطور مستمر فیلمبرداری میشوند. هدف از این فیلمبرداری، تضمین کیفیت، نظارت و سوپرویژن، و پژوهش درباره فرایند رواندرمانی است.برای پژوهش حاضر، نمونهای شامل ۳۲ جلسه رواندرمانی ضبطشده از ۲۸ بیمار مختلف انتخاب شد. جلسات انتخابشده بهصورت تصادفی از میان جلسات پنجم، پانزدهم و/یا سیام هر درمان انتخاب شده بودند. برای استفاده پژوهشی از دادهها، رضایت کتبی بیماران و درمانگران دریافت شده بود. همچنین کمیته اخلاق دانشکده پزشکی دانشگاه هایدلبرگ استفاده از این دادهها را برای اهداف پژوهشی تأیید کرده بود.
۳.۲. روش پژوهش
پژوهشگر در کل مجموعه دادهها به دنبال مواردی بود که در آنها حداقل سه ثانیه سکوت رخ داده باشد.
این سکوت باید پس از یک واکنش کلامی کوتاه از سوی درمانگر ایجاد شده باشد؛ واکنشی که در نقطهای از ساختار مکالمه اتفاق میافتد که از نظر تعاملی، امکان انتقال نوبت صحبت وجود دارد، و این وضعیت نیز پس از پایان یک نوبت چندبخشی از صحبت بیمار ــ یعنی یک روایت ــ رخ داده باشد.در این پژوهش فقط سکوتهایی بررسی شدند که در نهایت خود درمانگر آنها را با شروع یک نوبت صحبت جدید پایان داده بود.
مواردی که بیمار و درمانگر همزمان سکوت را پایان میدادند، از تحلیل کنار گذاشته شدند.
همچنین مواردی که بیمار یا درمانگر در طول سکوت صداهای کلامی یا شبهکلامی ایجاد میکردند، مانند تنفس بلند، سرفه یا آه کشیدن، حذف شدند.چهار مورد نیز که درمانگر پس از پایان سکوت، موضوع بحث را تغییر داده بود، کنار گذاشته شدند؛ زیرا تعداد این موارد برای آنکه بتوان درباره معنای تغییر موضوع در چنین موقعیت تعاملی نتیجهگیری کرد، کافی نبود.
در مجموع، پژوهشگر ۲۱ مورد سکوت را در ۱۱ جلسه درمانی، مربوط به ۱۰ بیمار مختلف و ۹ درمانگر مختلف شناسایی کرد.
تمام این موارد مطابق با اصول GAT 2، یعنی نظام استاندارد رونویسی گفتوگوی تعاملی، رونویسی شدند.
علاوه بر آن، برای تحلیل دقیقتر رفتارهای غیرکلامی، رونویسیهای چندوجهی نیز تهیه شد. این موضوع اهمیت زیادی داشت؛ زیرا نگاه، وضعیت بدن، حرکات و سایر رفتارهای جسمانی شرکتکنندگان نقش مهمی در درک و تفسیر سکوت و همچنین نحوه انتقال نوبت صحبت دارند.
مدت سکوتهای بررسیشده بین ۳ تا ۱۳٫۷ ثانیه بود و میانگین مدت آنها ۵٫۵ ثانیه محاسبه شد.
۴. یافتههای پژوهش
در تمام موارد بررسیشده، بیماران با سکوت خود نشان دادند که صحبتشان را به پایان رساندهاند و قصد ندارند درباره موضوع مطرحشده چیز دیگری اضافه کنند.بااینحال، سکوت بیماران لزوماً به معنای بیمیلی یا مقاومت نبود. در بسیاری از موارد، سکوت آنها بیشتر نشاندهنده نیاز به کمک از سوی درمانگر بود.درمانگران نیز به سکوت و صحبت قبلی بیمار واکنشهای متفاوتی نشان دادند؛ اما در تمام موارد، آنها بر یک جنبه مشخص از صحبت بیمار تمرکز کردند و بهنوعی نشان دادند که موضوع هنوز به اندازه کافی بررسی نشده است.
رایجترین واکنش درمانگران، یعنی در ۱۱ مورد، پرسیدن یک سؤال بود. سؤال باعث میشد پاسخ بیمار بهصورت تعاملی مورد انتظار قرار گیرد و درمانگر از بیمار بخواهد موضوع را بیشتر توضیح دهد.در ۶ مورد، درمانگر از یک تفسیر درمانی استفاده کرد و از این طریق دیدگاه یا زاویه جدیدی را در اختیار بیمار قرار داد.
دو شیوه دیگر کمتر مورد استفاده قرار گرفتند:
- مداخله چالشگرانه در ۲ مورد، که به بیمار اطلاعات یا دیدگاه تازهای درباره محتوای صحبتش میداد و او را به واکنش وامیداشت.
- فرمولبندی درمانی در ۲ مورد، که درمانگر از طریق آن روی بخش خاصی از روایت بیمار تمرکز میکرد و آن را عمیقتر میساخت.
دو مداخله اخیر همچنین میتوانستند با نشان دادن همدلی یا حمایت، به بیمار کمک کنند.
۴.۱. سؤال درمانی
درمانگران در بیشتر موارد، یعنی ۱۱ مورد، سکوت را با پرسیدن یک سؤال پایان دادند.
با این کار، پاسخ بیمار بهطور مشخص به اقدامی مورد انتظار تبدیل میشد و درمانگر میتوانست وارد بخش مشخصی از موضوع مطرحشده شود و آن را عمیقتر بررسی کند.در عین حال، سؤال میتوانست برای خود بیمار نیز کمککننده باشد و به او امکان دهد صحبتش را بهتر و بیشتر توضیح دهد.
نمونه اول
پیش از شروع نمونه مورد بررسی، بیمار (P8) توضیح میدهد که دلش میخواهد چیزی فقط برای خودش داشته باشد؛ زیرا تمام روز را با همسرش میگذراند و احساس میکند باید برای تکتک کارهایش توضیح و توجیه ارائه دهد.او فکر میکند اگر بتواند کمی فاصله بگیرد، آرامش بیشتری پیدا خواهد کرد.برای توضیح این احساس، از یک مغازه گلفروشی در نزدیکی خانهاش مثال میزند که همیشه جلوی ویترین آن توقف میکند. او دکور ویترین را آرامشبخش میداند و میگوید این منظره او را وارد نوعی «حالت ذهنی متفاوت» میکند؛ حالتی که توضیح دادنش برای او دشوار است.در طول صحبت بیمار، درمانگر یادداشتبرداری میکند و با واکنشهای کوتاه نشان میدهد که همچنان به صحبت بیمار گوش میدهد.بیمار در برخی نقاط به سمت دیگری نگاه میکند و مستقیماً به درمانگر نگاه نمیکند. این رفتار میتواند نشان دهد که هنوز در تلاش است آن «حالت ذهنی متفاوت» را در قالب کلمات بیان کند.درمانگر چندین واکنش کوتاه نشان میدهد و از این طریق مشخص میکند که انتظار دارد بیمار همچنان صحبت کند و خودش قصد ندارد نوبت صحبت را در اختیار بگیرد.در نهایت بیمار با لحنی نزولی جمله خود را تمام میکند و به درمانگر نگاه میکند؛ رفتاری که نشان میدهد نوبت صحبت را به درمانگر واگذار کرده است.
اما درمانگر در همان نقطه فقط یک واکنش کوتاه نشان میدهد و نوبت کامل صحبت را نمیگیرد.
پس از آن حدود ۸ ثانیه سکوت شکل میگیرد.در این مدت، درمانگر به یادداشتهایش نگاه میکند و بیمار مستقیماً به درمانگر نگاه میکند و همچنان با انگشتان دست خود بازی میکند؛ رفتاری که میتواند نشانهای از عدم اطمینان یا اضطراب باشد.
در اینجا ممکن است تصور شود که سکوت صرفاً به دلیل مشغول بودن درمانگر به یادداشتبرداری ایجاد شده است. اما زمینه جلسه چنین برداشتی را تأیید نمیکند؛ زیرا درمانگر در طول جلسه بارها همزمان با یادداشتبرداری به صحبت بیمار گوش داده یا حتی صحبت کرده است.
همچنین بیمار همیشه هنگام یادداشتبرداری درمانگر سکوت نمیکند و گاهی بدون توجه به این موضوع، به صحبت خود ادامه میدهد.
بنابراین، در این مورد بیمار هیچ نشانهای از تمایل به ادامه دادن صحبت خود نشان نمیدهد.
در نهایت، درمانگر سکوت را با پرسیدن یک سؤال مشخص پایان میدهد:
«و بعد کجا هستید؟»
درمانگر هنگام پرسیدن این سؤال به بیمار نگاه میکند.
این سؤال در واقع از بیمار میخواهد عبارت مبهم قبلی خود درباره اینکه میخواهد «جای دیگری» باشد را دقیقتر توضیح دهد. در نتیجه، درمانگر بهطور غیرمستقیم نشان میدهد که صحبت قبلی بیمار هنوز بیش از حد کلی و مبهم بوده است.ممکن است واکنش کوتاه قبلی درمانگر نیز از ابتدا بیمار را به توضیح بیشتر تشویق کرده باشد؛ اما آن واکنش کوتاه و سکوت، نوع مشخصی از اقدام بعدی را از بیمار طلب نمیکرد.
با پرسیدن سؤال، درمانگر مشخص میکند که دقیقاً چه چیزی از بیمار انتظار دارد.
از طرف دیگر، همین سؤال به بیمار کمک میکند صحبتش را ادامه دهد و آنچه را در ذهن دارد بیان کند.
بیمار در پاسخ، توضیح بیشتری ارائه میدهد؛ هرچند همچنان تا حدی مبهم صحبت میکند.این نمونه نشان میدهد که بیمار تلاش کرده بود نوبت صحبت را به درمانگر واگذار کند، اما درمانگر این نوبت را نپذیرفت و در عوض نشان داد که انتظار دارد بیمار صحبت خود را گسترش دهد.
سکوت بیمار را میتوان به دو شکل فهمید:
«دیگر چیزی برای گفتن ندارم.»
یا:
«خودم نمیتوانم ادامه بدهم؛ به کمک شما نیاز دارم.»
هنگامی که واکنشهای کوتاه درمانگر دیگر مؤثر واقع نمیشوند و بیمار تمایلی یا توانایی ادامه صحبت ندارد، درمانگر از یک مداخله دیگر، یعنی پرسیدن سؤال مشخصکننده استفاده میکند.
در نتیجه، پاسخ بیمار به سؤال مورد انتظار قرار میگیرد و بیمار نیز به این انتظار پاسخ میدهد.
۴.۲. تفسیر درمانی
دومین شیوه نسبتاً رایج برای پایان دادن به سکوت، ارائه تفسیر درمانی بود که در ۶ مورد مشاهده شد.
در این نوع مداخله، درمانگر همچنان در چارچوب همان موضوع باقی میماند، اما دیدگاه خود را بیان میکند.
تفسیرهای درمانی میتوانند شامل افکار، تداعیها و احساسات درمانگر درباره صحبت بیمار باشند.
تفسیر معمولاً بیمار را در موقعیتی قرار میدهد که باید آن را بپذیرد یا رد کند. اگر بیمار تفسیر را بپذیرد، معمولاً انتظار میرود درباره آن توضیح بیشتری ارائه کند.
نمونه دوم
پیش از این بخش، بیمار درباره رابطه خود با دوستپسرش شکایت کرده است.
درمانگر به تفسیری که پیشتر مطرح کرده بود بازمیگردد و میگوید ممکن است نوعی الگوی مشترک ناخودآگاه میان رابطه بیمار با شریک عاطفیاش و رابطه او با مادرش وجود داشته باشد.
درمانگر از بیمار میپرسد که آیا میتواند این ارتباط را دنبال کند یا نه.
بیمار با احتیاط موافقت میکند و به این ترتیب، تفسیر درمانگر را میپذیرد.
در این بخش، بیمار همچنان نسبتاً مبهم صحبت میکند و از ضمیر کلی «آدم» یا «آدم میتواند…» و همچنین واژه «شاید» استفاده میکند.
در پایان نوبت صحبت، نگاهش را به درمانگر منتقل میکند، از نظر دستوری جمله را کامل میکند و با لحن نزولی نشان میدهد که نوبت را به درمانگر واگذار کرده است.
درمانگر در پاسخ، هم بهصورت کلامی و هم غیرکلامی واکنش کوتاهی نشان میدهد و با این کار، در واقع نوبت صحبت را دوباره به بیمار واگذار میکند.پس از یک مکث، درمانگر واکنش کوتاه دیگری نشان میدهد و بار دیگر مشخص میکند که انتظار دارد بیمار صحبتش را ادامه دهد.
اما بیمار همچنان سکوت میکند.او با تغییر حالت نگاه خود نشان میدهد که دیگر آمادگی گرفتن نوبت صحبت را ندارد و حتی ممکن است حالتی شبیه «در حال فکر کردن» به خود گرفته باشد.از آنجا که صحبت قبلی او نیز مبهم بوده، سکوت او میتواند نشان دهد که نمیخواهد خود را متعهد به آن ایده کند و بنابراین چیز بیشتری برای گفتن ندارد.درمانگر برای بیش از سه ثانیه دهان خود را باز میکند و انگشتانش را حرکت میدهد، اما در نهایت بدون گفتن چیزی دهانش را میبندد.
پس از آن حدود ۶ ثانیه سکوت دیگر ادامه پیدا میکند و هیچکدام از دو طرف تلاش مشخصی برای گرفتن نوبت صحبت نشان نمیدهند.
در نهایت، درمانگر سکوت را با ادامه دادن تفسیر خود میشکند.
او درباره پیامدهای این الگوی رابطهای برای روابط آینده بیمار صحبت میکند و توضیح میدهد که بیمار تاکنون با دو نوع متفاوت از مردان رابطه داشته است، اما در روابط آینده ممکن است با نوع سومی از مردان ــ یعنی مردانی مستقل ــ وارد رابطه شود.
درمانگر هنگام بیان این تفسیر از شوخی و خنده نیز استفاده میکند.
بیمار با تکان دادن سر، همراه شدن با خنده درمانگر و بیان یک جمله کوتاه، تفسیر او را تأیید میکند.
همراه شدن بیمار با خنده درمانگر را میتوان نمونهای از یک لحظه بیناذهنی در فرایند درمان دانست؛ حتی میتوان آن را نوعی «لحظه ملاقات» در نظر گرفت که در آن، نوعی تجربه مشترک و احساس «ما بودن» شکل میگیرد.
پس از این بخش، درمانگر تفسیر خود را کامل میکند و بار دیگر سکوت شکل میگیرد.
بیمار در نهایت با احتیاط تفسیر را میپذیرد، اما آن را بسط نمیدهد و در عوض موضوع را به نگرانی خود درباره این مسئله تغییر میدهد که اگر از دوستپسرش جدا شود، دیگران درباره او چه فکری خواهند کرد.
در این نمونه، بیمار با استفاده از نگاه، کامل کردن ساختار جمله و لحن نزولی، بهوضوح نوبت را به درمانگر واگذار میکند.
سپس سکوت میکند و حتی خود را به شکلی نشان میدهد که گویی برای صحبت کردن در دسترس نیست.
این سکوت میتواند به معنای «چیز دیگری برای گفتن ندارم» باشد و بنابراین ممکن است رنگوبوی مقاومت داشته باشد.
درمانگر با واکنشهای کوتاه، همچنان نوبت را به بیمار واگذار میکند؛ زیرا از نظر درمانگر، بیمار باید تفسیر قبلی را بیشتر بسط دهد.
اما در نهایت، درمانگر سکوت را با گسترش تفسیر خود پایان میدهد.
به این ترتیب، درمانگر چیزی را مطرح میکند که ممکن است بیمار پیشتر از آن آگاه نبوده باشد.
نکته قابل توجه این است که درمانگر بهطور مستقیم به دشواری بیمار در پذیرش تفسیر نمیپردازد، بلکه به جای آن، تفسیر را بیشتر توضیح میدهد و گسترش میدهد.
۴.۳. مداخله چالشگرانه
درمانگران گاهی سکوت را با یک مداخله چالشگرانه نیز پایان میدهند.
در این حالت، درمانگر اطلاعات یا دیدگاه تازهای درباره محتوای صحبت بیمار وارد میکند و در نتیجه، واکنش بیمار را به یک اقدام مورد انتظار تبدیل میکند.
با وجود استفاده از رویکرد چالشگرانه، درمانگر میتواند همزمان تا حدی همدلی و درک خود را نیز نشان دهد.با این حال، این نوع مداخله در دادههای پژوهش بسیار کم دیده شد و فقط در ۲ مورد مشاهده شد.
نمونه سوم
بیمار درباره احتمال پایان یافتن رابطه خود با شریک عاطفیاش صحبت میکند و اعتراف میکند که همیشه تلاش میکند همه را راضی نگه دارد، بهجز خودش.او درباره مشکلات احتمالی ناشی از پایان دادن به رابطه فعلیاش صحبت میکند و میگوید همیشه از این میترسد که دیگران، از جمله والدین و خالهاش، درباره او چه خواهند گفت.سپس جملاتی را که انتظار دارد از دیگران بشنود نقل میکند و در پایان با عبارتی معادل «یا هر چیز دیگری» و با لحن نزولی صحبت خود را تمام میکند.
درمانگر نوبت را نمیگیرد و پس از تقریباً سه ثانیه سکوت، فقط یک واکنش کوتاه نشان میدهد.این واکنش کوتاه، اقدام مشخصی را از سوی بیمار درخواست نمیکند؛ اما نشان میدهد که درمانگر همچنان حق صحبت را به بیمار اختصاص داده است.
پس از یک سکوت کوتاه دیگر، بیمار صحبت خود را دوباره کامل میکند و میگوید اینها افکاری هستند که بلافاصله به ذهنش میآیند.
در پایان این جمله، لحن نزولی نیست؛ اما کامل شدن ساختار جمله و سکوت پس از آن نشان میدهد که بار دیگر نقطهای برای انتقال نوبت ایجاد شده و بیمار تلاش میکند نوبت را به درمانگر بدهد.بیمار سپس صحبت خود را گسترش میدهد و خلاصه میکند که بخشی از وجودش همیشه میخواهد همه را راضی کند، به جز خودش.
این نخستین بار در این بخش از گفتوگوست که بیمار از بیان صرفاً واقعیتهای بیرونی فاصله میگیرد و درباره احساسات خود صحبت میکند.
این موضوع در زمینه رواندرمانی، بینش مهم و جدیای محسوب میشود.
با این حال، بیمار پس از بیان این مطلب میخندد؛ خندهای که ممکن است نشان دهد این موضوع برای او حساس یا ناراحتکننده است.
همزمان شانه خود را بالا میاندازد و دست دیگرش را نیز به شکلی مشابه بالا میبرد و به سمت بالا نگاه میکند.
این حرکات ممکن است نوعی درماندگی، تسلیم یا ندانستن اینکه چه باید کرد را نشان دهند.او نمیداند چگونه این وضعیت را تغییر دهد و بنابراین ممکن است برای مواجهه مستقل با این مسئله دچار مشکل باشد.
درمانگر دوباره با یک واکنش کوتاه نشان میدهد که انتظار دارد بیمار ادامه دهد.
اما بیمار دیگر صحبت نمیکند و سکوت میکند.
پس از تقریباً ۸ ثانیه سکوت، درمانگر آن را با نوعی رد ضمنی پایان میدهد؛ یعنی استدلالی ارائه میکند که در مقابل دیدگاه بیمار قرار میگیرد.
درمانگر به بیمار میگوید که نمیتواند تمام مسئولیت موفق یا ناموفق بودن رابطه را بر عهده بگیرد.
به این ترتیب، درمانگر بخشی از وجود بیمار را که خود را سرزنش میکند به چالش میکشد، اما همزمان بخش دیگری از او را که متوجه تمایلش به راضی کردن همه به جز خودش شده است، تأیید میکند.
در نتیجه، درمانگر خود را در کنار آن بخش آگاهتر و تأملگرتر بیمار قرار میدهد.
بیمار تنها با یک پاسخ کوتاه، یعنی «بله»، و با لحنی نسبتاً ناراضی پاسخ میدهد.
این نمونه نشان میدهد که بیمار تلاش میکند نوبت را به درمانگر منتقل کند، اما درمانگر نوبت را نمیگیرد و با واکنشهای کوتاه نشان میدهد که انتظار دارد بیمار ادامه دهد.
سکوت بعدی بیمار را میتوان چنین تفسیر کرد:
«نمیدانم چه کار کنم.»
یا:
«خودم دیگر نمیتوانم جلوتر بروم.»
بنابراین، سکوت میتواند بهصورت یک درخواست ضمنی برای مداخله درمانگر نیز عمل کند.
در نهایت، درمانگر از یک مداخله چالشگرانه استفاده میکند تا هم بخش مسئلهساز و خودسرزنشگر بیمار را به چالش بکشد و هم بخش تأملگر او را تأیید کند.
در واقع، هر دو طرف سکوت طرف مقابل را نوعی عدم همراستایی در تعامل تلقی میکنند؛ در حالی که خود این سکوت، بهصورت مشترک و تعاملی توسط هر دو طرف ایجاد شده است.
۴.۴. فرمولبندی درمانی
درمانگران تقریباً به همان اندازه که از مداخلات چالشگرانه استفاده میکنند، بهندرت از فرمولبندی برای پایان دادن به سکوت بهره میگیرند.
فرمولبندی به درمانگر اجازه میدهد نشان دهد که صحبت قبلی بیمار را فهمیده است؛ به این صورت که نسخهای از صحبت بیمار را با کلمات خودش بازسازی میکند.
فرمولبندی معمولاً بیمار را در موقعیتی قرار میدهد که باید آن را تأیید یا رد کند.
نمونه چهارم
پیش از این بخش، بیمار شروع به تعریف ماجرایی میکند که در آن همراه شریک عاطفی خود برای خرید یک دوچرخه جدید به فروشگاه دوچرخه رفتهاند.
بیمار میگوید اگر شریکش کارت بانکی او را برای پرداخت برنمیداشت، خودش قصد داشت بدون خرید دوچرخه از فروشگاه خارج شود.
کامل بودن جمله، لحن کمی نزولی و نگاه بیمار به درمانگر، نخستین نقطه احتمالی انتقال نوبت را ایجاد میکند.
اما درمانگر ابروهای خود را با حالتی پرسشگر بالا میبرد و سرش را کمی خم میکند.
بیمار در واکنش، آنچه را در درون خود اتفاق میافتاده توضیح میدهد.
بار دیگر نقطهای برای انتقال نوبت ایجاد میشود؛ این بار نیز با کامل شدن جمله، لحن نزولی و نگاه بیمار به درمانگر.
او همچنین شانهها و دستهای خود را بالا میاندازد که میتواند نشانهای از درماندگی یا احساس ناتوانی در تغییر وضعیت باشد.
در سکوتی که پس از آن شکل میگیرد، بیمار همچنان به درمانگر نگاه میکند و ظاهراً انتظار دارد درمانگر واکنش نشان دهد.
اما درمانگر با نگاه کردن به پایین، تماس چشمی را قطع میکند و یک واکنش کوتاه نشان میدهد.
درمانگر از این طریق نشان میدهد که انتظار دارد بیمار توضیح بیشتری ارائه کند؛ بهویژه با توجه به حالت پرسشگر قبلی او که هنوز کاملاً برطرف نشده است.
بااینحال، بیمار همچنان سکوت میکند.
پس از حدود یک ثانیه، درمانگر شروع به تکان دادن سر میکند که میتواند نوعی واکنش غیرکلامی برای تشویق بیمار به ادامه صحبت باشد.
پس از مجموعاً ۳ ثانیه سکوت، درمانگر با استفاده از یک فرمولبندی بازگوییکننده وارد گفتوگو میشود.
او داستان بیمار را با کلمات و عباراتی کلیتر بازسازی میکند و تمرکز بیشتری بر معنای ذهنی و شخصی تجربه بیمار میگذارد.
درمانگر این فرمولبندی را با لحن صعودی و تا حدی پرسشگر بیان میکند.
از نظر شکلی، تمرکز گفتگو را به سمت احساسات بیمار منتقل میکند و باعث میشود واکنش او مورد انتظار قرار گیرد.
در مورد فرمولبندی بازگوییکننده، حتی میتوان گفت که نوعی توافق یا مخالفت گستردهتر را از سوی بیمار طلب میکند.
اما از نظر محتوایی، درمانگر در واقع با این فرمولبندی به بیمار کمک میکند؛ زیرا سکوت او را بهعنوان درخواستی برای کمک تفسیر کرده است.این نمونه نشان میدهد که بیمار تلاش میکند نوبت را به درمانگر بدهد، در حالی که درمانگر با رفتار خود نشان میدهد انتظار دارد بیمار صحبتش را بیشتر بسط دهد.
اما بیمار تمایلی به ادامه ندارد.سکوت او ممکن است نشانه درماندگی یا احساس نبود امکان برای تغییر وضعیت باشد.
درمانگر سپس از یک فرمولبندی بازگوییکننده استفاده میکند و بهطور ضمنی به عدم همراستایی ایجادشده در سکوت قبلی پاسخ میدهد.
او برداشت خود از یک جنبه مهم تجربه بیمار، یعنی احساسات او، را مطرح میکند و در نتیجه، پاسخ بیمار را به یک اقدام مورد انتظار تبدیل میکند.
۴.۵. جمعبندی یافتهها
نوع سکوتی که در این مقاله بررسی شده است، نسبتاً نادر بود و فقط ۲۱ بار در ۱۰ جلسه درمانی مشاهده شد.
بنابراین، در ۲۲ جلسه رواندرمانی پویشی موجود در نمونه، هیچ سکوتی با طول حداقل سه ثانیه مشاهده نشد که پس از یک واکنش کوتاه درمانگر و پس از روایتی از سوی بیمار که درمانگر آن را به پایان رسانده بود، ایجاد شده باشد.
بیماران از روشهای مختلف تعاملی برای انتقال نوبت صحبت به درمانگران استفاده میکردند؛ از جمله:
- کامل کردن ساختار جمله؛
- استفاده از ویژگیهای آهنگ و لحن گفتار؛
- و تغییر جهت نگاه.
رفتارهای بدنی آنها نیز نشان میداد که یا چیز بیشتری برای گفتن ندارند، با وجود اینکه پیش از آن نسبتاً مبهم صحبت کرده بودند، یا اینکه احساس درماندگی میکنند و نمیدانند چه باید بکنند.
آنها گاهی با سکوت از ارائه توضیح بیشتر یا پیشنهاد راهحل شخصی خود خودداری میکردند.
در مقابل، درمانگران با استفاده از یک یا چند واکنش کوتاه نشان میدادند که انتظار دارند بیمار توضیح بیشتری ارائه کند، اما خودشان نوبت کامل صحبت را نمیگرفتند.
وقتی بیماران همچنان سکوت میکردند و هیچ تمایلی برای ادامه نشان نمیدادند، درمانگران سکوت را با چهار نوع مداخله پایان میدادند:
- سؤال
- تفسیر
- چالش
- فرمولبندی
وجه مشترک تمام این مداخلات آن بود که همچنان در چارچوب همان موضوع باقی میماندند و یا روی یک جنبه مشخص تمرکز میکردند، یا چشمانداز جدیدی را برای بیمار باز میکردند.در همه موارد، بیمار به نوعی تشویق میشد که دوباره با موضوع درگیر شود و درباره آن بیشتر فکر کند.بهخصوص با استفاده از سؤال، اما همچنین با سایر مداخلات، درمانگر پاسخی را از بیمار مورد انتظار قرار میداد و او را به تأمل بیشتر درباره موضوع دعوت میکرد.
به این ترتیب، درمانگر اغلب سکوت قبلی را نوعی عدم همراستایی در تعامل تلقی میکرد و بهصورت ضمنی نشان میداد بیمار بهتر است خودکاوی و تأمل خود را در چه جهتی ادامه دهد.
در تفسیرها و چالشها، درمانگر معمولاً جنبه جدیدی را به موضوع موجود اضافه میکرد.
در مقابل، در سؤالها و فرمولبندیها، تمرکز بیشتر روی جنبهای از روایت قبلی بیمار باقی میماند.
۵. بحث
یکی از مهمترین یافتههای این مقاله این است که در تمام موارد بررسیشده، سکوت بهصورت مشترک توسط بیمار و درمانگر ساخته میشود.
اگرچه در برخی موقعیتها ممکن است سکوت بیمار واقعاً بهعنوان نوعی دفاع یا حتی مقاومت تفسیر شود و درمانگر نیز آن را بهعنوان مقاومت در نظر بگیرد، اما در موقعیتهای دیگر، سکوت لزوماً به معنای مقاومت نیست.
در چنین موقعیتهایی، از دیدگاه رابطهای، سکوت بیمار میتواند بهعنوان کنشی خطاب به درمانگر و نوعی درخواست برای مشارکت او در نظر گرفته شود.
اگر سکوت را مقاومت بدانیم، این مقاومت تنها مقاومت یکطرفه بیمار نیست؛ بلکه میتواند نوعی مقاومت مشترک در برابر الزامات تعاملی باشد.
از سوی دیگر، اگر سکوت را از دیدگاه رابطهای بررسی کنیم، بیمار بهطور ضمنی نشان میدهد که از درمانگر کمک میخواهد.
درمانگر نیز با ادامه دادن سکوت، به بیمار این پیام را میدهد که:
«تو توانایی ادامه دادن را بهتنهایی داری.»
این یافتهها با دیدگاه موسوم به «روانشناسی دونفره» (Two-Person Psychology) همخوانی دارند؛ یعنی رویکردی رابطهای به درمان روانکاوانه که در آن فرایند درمان حاصل تعامل و مشارکت هر دو طرف در رابطه درمانی است.
نتایج این پژوهش همچنین با یافتههای مطالعات قبلی همخوانی دارد؛ از جمله پژوهش Chatwin و همکاران که به برخی اختلافها میان آنچه گویندگان انتظار دارند و آنچه طرف مقابل از رفتار آنها برداشت میکند، اشاره کرده است.
نزدیکترین مطالعه به پژوهش حاضر، مطالعه Knol و همکاران است.بااینحال، نویسنده فقط بخشی از یافتههای آن پژوهش را تأیید میکند.
بر اساس یافتههای این مقاله، درست است که سکوت میتواند بهصورت «سکوت درونموضوعی» شکل بگیرد؛ اما نویسنده معتقد است این اصطلاح بهطور کامل آنچه در سکوت اتفاق میافتد را توضیح نمیدهد.
موضوع اصلی فقط ادامه همان موضوع نیست، بلکه اختلاف در نحوه انتقال نوبت صحبت نیز اهمیت دارد. بیمار ممکن است در ابتدا حتی نشان دهد که از نظر خودش موضوع را تمام کرده است و قصد دارد آن را ببندد.پژوهش حاضر همچنین نشان داده است که چهار اقدام درمانی میتوانند موضوع را دوباره ادامه دهند:
- سؤال
- تفسیر
- چالش
- فرمولبندی
سؤالها و فرمولبندیها بیشتر برای تمرکز روی یک جنبه خاص از موضوع استفاده میشوند، در حالی که تفسیرها و چالشها معمولاً چشمانداز جدیدی را به موضوع اضافه میکنند.
دو مورد نخست بیشتر نشان میدهند که موضوع از نظر تأمل روانپویشی و تجربه هیجانی بیمار هنوز بهطور کامل بررسی نشده است.
در مقابل، تفسیر و چالش بیشتر بر جنبههایی تمرکز دارند که برای فرایند درمان اهمیت دارند.
نکته دیگری که در دادههای این پژوهش مشاهده نشد، حالتی بود که سکوت خودش بهعنوان یک موضوع درمانی بهطور مستقیم مطرح شود؛ یعنی درمانگر درباره خودِ سکوت با بیمار صحبت کند.
برای مثال، یک درمانگر میتوانست از بیمار بپرسد:
«در این سکوت چه چیزی در ذهنتان میگذشت؟»
چنین مداخلهای میتواند به بیمار اجازه دهد افکاری را که هنگام سکوت داشته، حتی اگر با احساس شرم همراه باشند، بیان کند.این نوع مداخله میتواند بیمار را از محدوده امن خود خارج کند و مقاومت احتمالی را مستقیمتر مورد توجه قرار دهد.یکی از دلایلی که چنین مداخلهای در دادههای این پژوهش دیده نشده، ممکن است این باشد که درمانگران مورد مطالعه هنوز در دوره آموزش بودهاند و بنابراین در مواجهه مستقیم با بیمار یا پرداختن به مقاومت احتمالی، احتیاط بیشتری نشان میدادند.دلیل احتمالی دیگر این است که درمانهای بررسیشده، رواندرمانی پویشی بودهاند و در آنها مداخلاتی که بیمار را به تداعی آزاد تشویق میکنند، به اندازه روانکاوی کلاسیک نقش محوری ندارند.
نتیجهگیری کلی مقاله
در مجموع، این مقاله میتواند به افزایش آگاهی رواندرمانگران نسبت به سکوت و شکلهای مختلف آن در رواندرمانی کمک کند.
تحلیل دادهها نشان میدهد که برای فهم سکوت، نباید فقط به نبود گفتار توجه کرد.
برای درک معنای سکوت باید دستکم سه چیز را همزمان در نظر گرفت:
- زمینهای که سکوت در آن اتفاق افتاده است؛
- صحبتهای بلافاصله پیش از سکوت؛
- رفتارهای غیرکلامی و بدنی، از جمله جهت نگاه.
سکوت بررسیشده در این مقاله اغلب، دستکم بهطور ضمنی، از سوی بیمار و درمانگر بهعنوان نوعی عدم همراستایی در تعامل تجربه میشود.
اما این موضوع لزوماً به معنای مقاومت نیست.
در بسیاری از موارد، بیمار با سکوت خود بهطور غیرمستقیم درخواست کمک میکند.
همچنین سکوت را نباید اقدامی یکطرفه دانست؛ سکوت در این موقعیتها حاصل مشارکت و رفتار هر دو طرف تعامل است.
به همین دلیل، نویسنده سکوت را نوعی ابزار یا فرایند تعاملی مشترک میداند.
از نظر عملی، یافتههای این پژوهش میتواند به رواندرمانگران کمک کند چهار نوع مداخله اصلی را از یکدیگر متمایز کنند:
سؤال، تفسیر، چالش و فرمولبندی.
شناخت کارکرد هر یک از این مداخلات میتواند به درمانگر کمک کند در موقعیتهایی که بیمار سکوت میکند، آگاهانهتر تصمیم بگیرد که چگونه وارد گفتوگو شود و چگونه به بیمار کمک کند موضوع را عمیقتر بررسی کند.
اطلاعات پژوهش
دادههای این پژوهش بهصورت عمومی در دسترس نیستند؛ زیرا تنها اعضای پروژه اجازه دسترسی و کار با آنها را دارند.
پژوهش با تأیید کمیته اخلاق دانشکده پزشکی دانشگاه هایدلبرگ انجام شده و شرکتکنندگان رضایت آگاهانه کتبی خود را برای حضور در پژوهش ارائه کرده بودند.
این مطالعه با حمایت بنیاد پژوهش آلمان (DFG) و در قالب پروژه «تجلیات مقاومت در رواندرمانی پویشی» انجام شده است.
یک نکته مهم برای استفاده حرفهای
اگر قصد دارید از این مقاله برای کار بالینی، آموزش، وبسایت شخصی یا تولید محتوای تخصصی روانشناسی استفاده کنید، مهمترین پیام عملی مقاله این است که سکوت بیمار را نباید بهصورت خودکار «مقاومت» تعبیر کرد. در بسیاری از موارد، سکوت میتواند در بستر رابطه درمانی نوعی درخواست ضمنی برای کمک باشد؛ بنابراین باید به نوبتگیری، محتوای صحبت قبل از سکوت و نشانههای غیرکلامی نیز توجه کرد. این برداشت مستقیماً با بحث و نتیجهگیری نویسنده همخوان است.