رویدادهای تروماتیک و اختلال PTSD

رویدادهای تروماتیک مثل سونامی،زلزله،جنگ یا کیف قاپی یا تجاوز جنسی، میتوانند به PTSD منجر شوند.

معیارهای مندرج در DSM-5 نشان می‌دهند که برای ابتلا به PTSD، فرد باید حادثه‌ای وحشتناک و مرتبط با مرگ یا استرس شدید تجربه کرده باشد یا شاهد تجربه کردن آن از سوی دیگران باشد. اما بسیاری از کسانی که این گونه تجربه‌ها را دارند، به PTSD دچار نمی‌شوند. این موضوع موجب پیدایش یک چالش بزرگ برای تمام نظریه‌های مهم درباره PTSD شده است.
سؤالی که در این زمینه مطرح می‌شود این است که چرا بعد از تجربه کردن رویدادهای تروماتیک فقط بعضی از مردم به PTSD دچار می‌شوند؟ پاسخ را باید در عوامل روان‌شناختی یا بیولوژیک جست‌وجو کرد که مردم را در مقابل PTSD آسیب‌پذیر می‌سازند. همچنین ممکن است پاسخ در روش برخورد مردم با رویدادهای تروماتیک نهفته باشد (مثلاً تفاوت در راهبردهای مقابله یا کنار آمدن).
PTSD، نشانه‌های گوناگونی دارد و به همین دلیل، بعضی نظریه‌ها به ویژگی‌های خاصی از این نشانه‌ها (مثلاً فلش‌بک‌ها) می‌پردازند و بعضی دیگر به مسیر زمانی این اختلال و اینکه فرد آن را از لحاظ هیجانی چگونه تجربه می‌کند، توجه می‌کنند.

جنبه‌های بیولوژیک PTSD
برخی روان‌شناسان معتقدند افرادی که قبلاً یک تروما را تجربه کرده‌اند، بعد از تجربه کردن یک رویداد استرس‌زا در زندگی، با احتمال بیشتری دچار نشانه‌های PTSD می‌شوند. این افراد با سابقه قبلی از تجربه‌های تروماتیک، با احتمال بیشتری در معرض تروماهای بعدی قرار می‌گیرند؛ زیرا معمولاً رفتارهای مرتبط با یا تداعی‌شده با ترومای اصلی (اولین ترومایی که تجربه…) را دوباره فعال میکنند.همچنین طبق بعضی گزارش‌های تحقیقاتی، «پپتیدهای اوپیوئیدی اندوژن» ممکن است به تداوم PTSD مزمن کمک کنند. پپتیدهای اوپیوئیدی، زنجیره‌های آمینو اسیدی هستند که به گیرنده‌های اوپیوید در مغز می‌چسبند. بعضی پپتیدهای اوپیوید، مانند اندورفین‌ها، در داخل خود بدن ساخته می‌شوند. به همین علت پپتیدهای اوپیویدی را درون‌زاد (endogenous) می‌نامند. این فرضیه می‌گوید مردم به تروما اعتیاد پیدا می‌کنند و آن را به این شکل توضیح می‌دهد:
اوپیویدها دارای خواصی مانند آرامش‌بخشی، کاهش دادن خشم و پرخاشگری، کاهش دادن احساس بی‌کفایتی و افسردگی است. روان‌شناسان طرفدار این رویکرد می‌گویند قرار گرفتن مجدد در معرض رویدادهای شبه‌تروما، باعث آغاز شدن یک برانگیختگی فیزیولوژیک می‌شود و آن نیز به نوبه خود، تولید پپتیدهای اوپیویدی اندوژن را تقویت می‌کند و به افزایش احساس راحتی و کنترل بر اوضاع منجر می‌شود. وقتی عامل استرس‌زا و شبه‌تروما تمام می‌شوند، فرد ممکن است سندروم ترک اوپیوید را تجربه کند. نشانه‌های قطع مصرف اوپیوید به نشانه‌های PTSD شباهت بسیار زیادی دارند.
یک نظریه دیگر در همین راستا، می‌گوید هرگونه اختلال روانی از جمله PTSD که چندین دهه طول می‌کشد (مثلاً بازماندگان هولوکاست یا سربازانی که از جنگ ویتنام بازگشته‌اند)، با بعضی خصوصیات بیولوژیکی که قابل اندازه‌گیری هستند، مرتبط است.
یک نظریه‌ی دیگر به نقش آمیگدال در PTSD می‌پردازد و می‌گوید PTSD زمانی به وجود می آیدکه آمیگدال وقتی اطلاعات ورودی به شدت هیجانی را دریافت می‌کند، دچار پنیک می‌شود و قادر نیست این اطلاعات را به هیپوکامپ برساند. به همین علت، رویداد تروماتیک در داخل آمیگدال گیر می‌کند و هیپوکامپ قادر نیست خاطره را به نئوکورتکس بفرستد تا در آنجا ارزیابی شود. این بدان معناست که مغز قادر نیست از رویداد اتفاق افتاده سر در آورد؛ چون آمیگدال اندامی است که عمدتاً با بقای انسان ارتباط دارد و در مبتلایان به PTSD، به‌طور دائم در وضعیت برانگیخته باقی می‌ماند. این باعث می‌شود فرد دچار فلش‌بک و اضطراب شدیدی شود.
وجه اشتراک PTSD و فوبیاهای خاص این است که در هر دوی آن‌ها خاطرات در آمیگدال گیر می‌کنند.
عوامل آسیب‌پذیری
عواملی که باعث می‌شوند بعضی مردم در مقابل PTSD، آسیب‌پذیرتر از دیگران باشند، عبارتند از:
• تمایل به برعهده گرفتن مسئولیت شخصی در رویداد تروماتیک و بدبختی کسانی که در آن حضور داشته‌اند.
• عوامل رشدی مانند جدایی از والدین یا زندگی خانوادگی بی‌ثبات در اوایل کودکی.
• سابقه‌ی PTSD در خانواده.
• وجود سطوح بالای اضطراب یا اختلالات روانی پیش از رویداد تروماتیک.
جالب اینجاست که کم‌هوشی نیز یک عامل آسیب‌پذیری محسوب می‌شود و ضریب هوشی بالا، بهترین پیش‌بینی‌کننده مقاومت زیاد در مقابل ایجاد PTSD است. علت می‌تواند این باشد که بین سطح IQ و ایجاد استراتژی‌های تاب‌آوری برای مبارزه با آسیب روانی یا استرس، رابطه وجود دارد. سایر عوامل مهم و پیش‌بینی‌کننده ابتلا به PTSD، تجربه‌هایی هستند که افراد قربانی از رویداد تروماتیک در زمان وقوع آن دارند.از جمله این تجربه‌ها می‌توان این موارد را نام برد: نشانه‌های گسستگی (تجربه‌ی جدا شدن روح از بدن، آهسته شدن گذشت زمان و فراموشی) و این باور که فرد در شرف مردن است.

پنج نظریه درباره ریشه‌های PTSD

۱- نظریه باورهای درهم‌شکسته:

اکثر مردم جهان‌بینی مثبتی دارند؛ یعنی دنیا را مکانی خوب و امن می‌دانند، انسان‌ها را موجوداتی خوب، اخلاق‌مند و خوش‌نیت و خود را فردی ارزشمند به حساب می‌آورند. بنابراین وقتی یک رویداد تروماتیک روی می‌دهد و این جهان‌بینی را شدیداً به چالش می‌کشد، فرد در حالت شوک، ناباوری و تعارض قرار می‌گیرد. این رویدادها باورهای بنیادین فرد را به چالش می‌کشند و او را در یک حالت تخیل و عدم واقعیت قرار می‌دهند. این حالت در انطباق فرد با آسیب روانی در بلندمدت تأثیرات منفی می‌گذارد؛ زیرا فرد مجبور می‌شود در باورهای خود نسبت به دنیا تغییراتی ایجاد کند و آن‌ها را از مثبت به منفی تبدیل کند. نظریه باورهای درهم‌شکسته، شاید توضیحی منطقی برای این واقعیت باشد که چرا بعضی افراد بعد از رویداد تروماتیک، دچار شوک و بی‌حسی هیجانی می‌شوند؛ اما اسناد و شواهد آن را کاملاً تأیید نمی‌کنند.
کسانی که ناامن بودن دنیا را تجربه کرده‌اند، در مقایسه با کسانی که اعتقاد دارند دنیا جای امن و خوبی است، بیشتر به PTSD دچار می‌شوند.

۲- نظریه شرطی‌سازی

برخی روان‌شناسان معتقدند که چون در کارنامه PTSD، همیشه می‌توان یک رویداد تروماتیک را شناسایی کرد، منطقی است که بتوانیم بسیاری از نشانه‌های PTSD را به شرطی‌سازی کلاسیک مربوط بدانیم. به این صورت که در زمان وقوع رویداد تروماتیک یا تروما، این تروما که محرک غیرشرطی است، با محرک‌های موقعیتی که در آن لحظه در محیط اطراف فرد وجود تداعی می‌شود. محرک‌های موقعیت نیز با مکان و زمان تروما (محرک شرطی CS) پیوند می‌خورند. در آینده وقتی فرد با همان محرک‌های موقعیتی یا محرک‌های مشابه آن‌ها روبه‌رو می‌شود، در او همان برانگیختگی و ترسی ایجاد می‌شود که در طول وقوع رویداد تروماتیک تجربه کرده است.
مثلاً برای یک بازمانده زمین‌لرزه، مشاهده یک توده آجر روی زمین می‌تواند باعث فعال شدن یک واکنش شدید برانگیختگی، ترس و از جا پریدن شود؛ زیرا این‌گونه محرک‌ها ترسی را که به هنگام زمین‌لرزه تجربه شده است، تداعی می‌کنند. اگر زمین‌لرزه در ساعات اولیه صبح روی داده باشد، دیدن توده آجر در صبح زود می‌تواند واکنش شدیدتری در فرد به وجود آورد.نظریه شرطی سازی میگوید این گونه ترس ها خاموش نمیشوند؛زیرا افراد قربانی،هم از لحاظ فیزیکی و هم از لحاظ فکری، دائما از اینگونه محرک ها اجتناب و دوری میکنند؛یعنی هم به طور فیزیکی به آن ها نزدیک نمیشوند و هم تلاش میکنند به آن ها فکر نکنند.در نتیجه نمیتوانند این گونه محرک ها را کاملا پردازش کنند و به این ترتیب، هیچ فرصتی برای از بین رفتن تداعی های بین محرک ها و رویداد تروماتیک پیش نمی آید.

۳- نظریه پردازش هیجانی
برخی روان‌شناسان معتقدند که ماهیت افراطی و قوی رویدادهای تروماتیک در PTSD، تصویری از واقعه وحشتناک یا تروما در حافظه فرد ایجاد می‌کند که شدیداً با سایر جزئیات موقعیتی مربوط به آن تداعی می‌شود. مثلاً اگر فرد در تصادف رانندگی به‌شدت مجروح شده باشد، محرک‌هایی مانند جاده، خودرو، بیمارستان و حتی خودِ مسافرت گاهی باعث فعال شدن شبکه ترس در حافظه می‌شوند. اجتناب از هر محیطی که شبکه ترس را فعال می‌کند، باعث می‌شود فرصت چندانی پیش نیاید تا فرد مبتلا به PTSD، تداعی ترس و محرک‌های عادی روزمره زندگی را تضعیف کند.
این نظریه در بعضی عناصر خود با نظریه شرطی‌سازی کلاسیک شریک است؛ اما چند تفاوت عمده دارد.
۱. اولاً، نظریه پردازش هیجانی اعتقاد دارد که تجربه‌های تروماتیک شدید آن‌قدر در فرد تأثیر می‌گذارند که باعث می‌شوند در ذهن او سری تصاویر و تداعی‌ها ایجاد شود که با تصاویر و تداعی‌های حاصل از تجربه‌های روزمره زندگی بسیار تفاوت دارند. برای مثال، اگر تروما با بعضی محرک‌ها تداعی شود (مثلاً بعد از مورد حمله واقع شدن در کوچه خلوت)، این تجربه همه تداعی‌های مثبت حاصل از تجربه‌های پیشین با آن محرک (آن کوچه) را باطل می‌کند.

۲. ثانیاً، تروما نه‌تنها باعث ایجاد محرک‌هایی می‌شود که واکنش‌های شدید به وجود می‌آورند، بلکه باورهای قبلی فرد درباره‌ی امن بودن دنیا را از بین می‌برد. در نتیجه، تعداد محرک دیگر به وجود می‌آیند که باعث ایجاد واکنش ترس، از جا پریدن و گوش به زنگ بودن افراطی می‌شوند.
نظریه پردازش هیجانی یک نمونه از نظریه‌هایی است که به منظور توضیح PTSD، تلاش کرده‌اند نشان دهند واکنش‌های ترس چگونه آموخته، ذخیره و آغاز می‌شوند. همچنین رویدادهای تروماتیک چگونه باورهای افراد درباره خود و دنیا را تغییر می‌دهند. این‌گونه نظریه‌ها به نظریه‌های پردازش اطلاعات معروف شده‌اند؛ زیرا توضیح می‌دهند که چگونه خاطرات ترس در شبکه‌های ترس، ذخیره و فعال می‌شوند. همچنین این نظریه‌ها باعث ظهور روان‌درمانی‌هایی شدند که به تغییر دادن شبکه‌ی ترس ناشی از تجربه‌ی تروماتیک می‌پردازند.
افرادی که قبل از وقوع تروما، درباره دنیا عقایدی نسبتاً ثابت و انعطاف‌ناپذیر دارند، در مقابل PTSD آسیب‌پذیرترند.

۴- نظریه شکست روانی
به عقیده بعضی روانشناسان، یک عامل روانی خاص وجود دارد که در آسیب‌پذیری فرد در مقابل PTSD نقش مهمی ایفا می‌کند. این آسیب‌پذیری، چارچوب ذهنی و خاصی به نام شکست روانی به وجود می‌آورد که در آن، افراد خود را به چشم یک قربانی می‌بینند. آن‌ها تمام اطلاعات مربوط به تروما را به‌طور منفی پردازش می‌کنند، (آن‌ها را منفی می‌دانند و احساس می‌کنند کاری از دستشان برنمی‌آید). رویکرد منفی درباره رویداد تروماتیک و عواقب آن، صرفاً رنج فرد را افزایش می‌دهد، در شیوه به یادآوری تروما تأثیر می‌گذارد و باعث ظهور استراتژی‌های رفتاری و شناختی غلط و ناسازگارانه می‌شود که باعث تداوم PTSD هستند. این افراد اعتقاد دارند که نمی‌توانند بر سرنوشت خود تأثیر بگذارند و برای محافظت از خود در برابر تروماهای آینده، مهارت‌های لازم را ندارند.
به عقیده روانشناسان طرفدار این رویکرد، این‌گونه افراد خاطرات خود از تروما را فقط به‌طور جزئی پردازش می‌کنند؛ زیرا فکر می‌کنند روی آن‌ها کنترل ندارند. به همین دلیل، آن‌ها رویداد تروماتیک را به‌طور کامل در انبار خاطرات اتوبیوگرافیک خود وارد نمی‌کنند. بنابراین نشانه‌هایی مانند تجربه مجدد تروما در زمان حال، ناتوانی در به یاد آوردن بعضی جزئیات تروما، و مطابقت نداشتن رفتارهای ناشی از ترس با معنای آن‌ها، به وجود می‌آیند. مبتلایان به PTSD، طبق نظریه شکست روانی، درباره خود و دنیا، نگرش‌ها و تفسیرهایی واقعاً منفی دارند؛ و همچنین واکنش‌های دیگران را طور منفی تفسیر می‌کنند و بر این باورند که تروما زندگی آن‌ها را برای همیشه عوض کرده است.
۵- نظریه کدگذاری دوگانه
یک رویکرد نسبتاً متفاوت به توضیح PTSD، رویکرد کدگذاری دوگانه است که اعتقاد دارد این اختلال، نوعی اختلال هیبرید است که در آن، دو سیستم مستقل حافظه نقش دارند.
سیستم حافظه قابل دسترس کلامی (VAM)، خاطرات مربوط به تروما را که در زمان وقوع آن به‌طور ناخودآگاه در حافظه فعال پردازش می‌شوند، کدگذاری و ثبت می‌کند. به عبارتی، فرد می‌تواند این خاطرات را به صورت کتبی یا شفاهی بیان کند. این خاطرات همچنین ماهیت روایتی دارند و محتوای آن‌ها، در واقع اطلاعاتی درباره رویداد، محیط و ارزیابی‌های شخصی از تجربه‌ی فرد است. این اطلاعات با سایر خاطرات اتوبیوگرافیک ادغام می‌شوند و به‌آسانی می‌توان آن‌ها را بازیابی کرد. (منظور از حافظه‌ی اتوبیوگرافیک، توانایی به یاد آوردن اطلاعات خود از گذشته و ایجاد خاطراتی دقیق و مشخص از یک رویداد است. حافظه اتوبیوگرافیک یا حافظه رویدادی، یعنی یادآوری رویدادهایی که شخصاً ناظر آن بوده‌ایم.)

سیستم حافظه قابل دسترس موقعیتی (SAM)، اطلاعاتی درباره تروما کدگذاری و ثبت می‌کند که بیش از حد کوتاه بوده و به همین دلیل، فرد نتوانسته است آن‌ها را متوجه شود یا آگاهانه آن‌ها را کدگذاری و ثبت کند. به عبارتی شانس قرار گرفتن آن‌ها تحت پردازش هشیار بسیار اندک است. این اطلاعات بیشتر راجع به صداها، تصاویر و واکنش‌های بسیار شدید بدنی در رابطه با تروما هستند. سیستم حافظه قابل دسترس، از کد کلامی استفاده نمی‌کند و به همین دلیل بازیابی خاطرات آن به دیگران دشوار است و بسیاری اوقات این خاطرات با دانش اتوبیوگرافیک ادغام نمی‌شوند. یادآوری خاطرات حافظه قابل دسترسی، در اثر تجربه‌ی محرک‌های مشابه در محیط آغاز می‌شود؛ به عبارتی، خاطرات SAM از طریق برخی موقعیت‌های خاص قابل دسترسی هستند و به همین دلیل آن را حافظه قابل دسترس موقعیتی می‌نامند.

خاطرات SAM به دلیل بسیار دقیق بودن و انباشته بودن از هیجان، الزاماً با دانش اتوبیوگرافیک ادغام نشده‌اند؛ یعنی فرد متوجه نمی‌شود این‌ها خاطرات رویدادی هستند که قبلاً برای او اتفاق افتاده است. بازیابی این خاطرات، می‌تواند ناگهان به فرد این احساس را بدهد که در حال تجربه کردن مجدد آن رویداد است. به همین دلیل گفته می‌شود که فلش‌بک‌ها و کابوس‌های مربوط به تروما، محصول سیستم حافظه قابل دسترس موقعیتی هستند. در بعضی تجربه‌های دیگر، فرد بدون آنکه بخواهد، تروما را به یاد می‌آورد و در عین حال، آگاه است و می‌داند واقعه‌ای را به یاد می‌آورد که در گذشته روی داده است. این نوع تجربه‌ها احتمالاً از آن دسته خاطرات SAM نشأت می‌گیرند که تا حدی با دانش اتوبیوگرافیک ادغام شده‌اند.

شواهد زیادی وجود دارند که وجود دو سیستم جداگانه از حافظه و ارتباط آن‌ها با مراکزی در مغز را تأیید می‌کنند. همچنین شواهدی وجود دارند که با پیشگویی‌های نظریه کدگذاری دوگانه مطابقت دارند. برای مثال، نشان داده شده است که افراد مبتلا به PTSD، به هنگام توصیف خاطرات خود، دوره‌های فلش‌بک را با استفاده زیاد از جزئیات، مخصوصاً جزئیات ادراکی، با ذکر بیشتر کلمه مرگ، استفاده زیاد از زمان حال و دستور زبانی، ذکر بیشتر ترس، درماندگی و وحشت توصیف می‌دهند. در مقابل، این افراد خاطرات عادی را با ذکر بیشتر هیجانات ثانویه مانند احساس گناه و شرم بر زبان می‌آورند. یافته‌ها این نگرش را تأیید می‌کنند که فلش‌بک‌ها، نتیجه‌ی اطلاعات حسی، واکنشی و ذخیره‌شده در سیستم SAM هستند.