مرحله فشار در ISTDP

پس از تقاضای توضیح بیشتر بیمار ،فشار درمانگر برای مشخص،عینی و روشن کردن پاسخ های بیمار به تدریج مرحله دوم توالی پویشی را آغاز می کند. بیمار معمولا علایم اختلال و وضعیت زندگی خود را به صورتی مبهم و نه چندان سؤال برانگیز توضیح می دهد.در همین جاست که درمانگر با تقاضای توضیح جزئی تر، عینی تر و مشخص تر فشار را آغاز می کند. پاسخ بیمار به تقاضای درمانگر بخشی از واقعیات را مکشوف می سازد ،اما حجم عمده ای از مسائلی که اهمیتی روان پویشی دارند پوشیده می ماند. دیر یا زود بیمار مساله ای آکنده از احساسات را بیان می کند. درمانگر از بیمار می پرسد که در این موقعیت چه حال و احساسی دارد .در صورتی که بیمار مقاوت بالایی نداشته باشد،ممکن است با واژه هایی همچون مضطرب ،ناراحت،سرخورده و عصبانی پاسخ دهد.اما از آنجا که هدف این روش درمانگری لمس واقعی احساسات (با سه مؤلفه شناختی،جسمانی و حرکتی) است،ابراز چنین واژه هایی بر تجربه کامل و احساسات پوشش نمی دهد و بیمار در واقع از لمس عمیق احساسات واقعی خود می گریزد.چنین واژه های پوشیده ای یکی از اشکال دفاع های تاکتیکی است که در فصل ششم به تفضیل ارائه شده اند. در این حالت درمانگر با طرح پرسش زیر می کوشد تا با فشار به بیمار در دیوار دفاعی رخنه کند و احساسات واقعی وی را با تمامی مؤلفه هایش افشا سازد:«وقتی که عصبانی (مضطرب،ناراحت ،غمگین،…)می شوی چه حسی به شما دست می دهد؟»مداخلاتی که در راستای فشار برای تجربه کامل احساسات واقعی هستند ،پیام نهان مهمی به بیمار می دهند :درمانگر مایل به درک عمیق هر موقعیت است و به گفتار مبهم و ناقص بیمار راضی نمی شود و مساله را رها نمی کند. گمشده اصلی درمانگر فهم این است که بیمار چه چیزی را در درون خود حقیقتا تجربه کرده است. بیمار دیر یا زود این پیام را می گیرد و به صورت ناهشیار می فهمد که دردناک ترین مسائل و احساسات وی در مرکز کاوش قرار دارند (دوانلو،۱۹۹۰).هنگامی که درمانگر بیمار را با احساسات واقعی خود رو به رو می کند (احساساتی که بیمار مایل به دیدن آنها نیست )،نشان می دهد که از مانور های دفاعی بیمار و ماهیت خود تخریبی آنها به خوبی آگاه است . این امر بلافاصله به فعال شدن سیستم های دفاعی اصلی در بیمار منجر می شود (دوانلو ،۲۰۰۱). به کارگیری فنون فشار به احساسات به جنبش مقاومت و انتقال به عنوان فرایندهای همخوان ،که همیشه باهم فعال می شوند ،منجر می شود. فشار و چالش ،هر دو، مقاومت را افزایش می دهند و مقاومت نیز منجر به بر انگیختگی احساسات انتقالی بیمار به درمانگر  و در نتیجه متمرکز شدن مقاومت بیمار در انتقال می گردد (دوانلو،۲۰۰۱). در فنون سنتی، مقاومت یک مانع عمده برای درمان در نظر گرفته می شود،اما در این روش درمانگر از طریق فشار و چالش در صدد افزایش مقاومت بیمار است .بالا رفتن مقاومت در این روش نشان می دهد که درمانگر در حال هدایت صحیح فرایند درمانگری و در حال نزدیک شدن به تعارضات دردناک بیمار است . از طریق مقاومت و انتقال امکان دستیابی مستقیم به احساسات واقعی بیمار برای درمانگر و بیمار فراهم می شود .درمانکر به طور مداوم با هدف متجلی کردن مقاومت و انتقال ، به احساساتی که بیمار  از آنها می گریزد فشار وارد می کند . در این وضعیت درمانگر می تواند فشار را به صورتی نظام دار افزایش دهد (دوانلو،۱۹۹۹).

درمانگر باید در کل فرایند مصاحبه مصاحبه به خاطر داشته باشد که در این فن درجه مقاومت و حد فعالیت مولفه های انتقالی عوامل اصلی تاثیر گذار در مصاحبه هستند .وظیفه درمانگر دنبال کردن  پرسش های خود ،ماهیتی پویشی بخشیدن به آنها،و افزایش فشار برای حس کردن احساساتی است که بیمار از تجربه آنهامی گریزد. همان گونه که اشاره شد ،  هدف از فنونی که بر لمس و تجربه احساسات فشار می آورند ،جنبش سریع عوامل دوگانه مقاومت و احساسات انتقالی است (دوانلو ،1999).

در مجموع اهداف  فشار را می توان در موارد زیر خلاصه کرد:

1:منحرف و متمرکز کردن دفاع های تنیده  در خوی  بیمار در ارتباط انتقالی با درمانگر

2:بیدار کردن احساسات انتقالی

3:به جنبش در آوردن و تشدید مقاومت

4:متبلور کردن درجاتی از مقاومت در انتقال

5:ظهور سریع عوامل همیشه همخوان مقاومت و احساسات انتقالی

6:به جنبش درآوردن پیمان درمانی ناهشیار(در برخی بیماران) 

دونلوا (1999)مداخلات فنی را در مرحله فشار به صورت زیر فهرست کرده است :

1: درخواست پاسخ های مشخصتر از بیمار و درخواست یک مثال مشخص

2:سوالات جست و جو گرانه

3:هدایت مصاحبه به سوی مسائل مهم : درخواست اطلاعات بیشتر در این موارد

4:هدایت مصاحبه به حوزه هایی که بیمار در آنها مشکل دارد

5: جهت دادن مصاحبه به سوی مسائل اضطراب برانگیز

6:مواجه کردن بیمار با مسائل مهم خود

7:تکرار یک پرسش برای جلوگیری از طفره رفتن بیمار

8:سد کردن در قالب پاسخ ندادن

9:هدایت توجه بیمار به استفاده وی از واژه هایی خاص

10:بیان نکات روشن کننده

11:بیان نکات مواجهه ای (اشاره به مسائلی که به وضوح در مورد بیمار صحت دارد، اما وی چشم خود را روی آنها می بندد)

12:روشن کردن آنچه گفتار بیمار بر آن دلالت می کند ، اما وی از آنها می گریزد

13: تمرکز بر خیال پردازی ها

14:هدایت توجه بیمار به علایم غیرکلامی: مسیرهای جسمانی

15:احساسات ناراحت کننده را کانون توجه قرار دادن

16:تمرکز بر تجربه و لمس واقعی احساسات

17:تمرکز بر تکانه ها(همچون خشم)

ترتیب در فهرست یاد شده اهمیت دارد. در نوشته های ابتدایی دوانلو (1990)توالی منطقی فنون به کار رفته در مرحله فشار به طور خلاصه در پنج محور بیان شده است که تقریبا خلاصه 17  فنی است که از آنها به صورتی سلسله مراتبی یاد کردیم.

1:هدایت بیمار به مسائل مهمی از زندگی کنونی وی که برایش مشکل زا بوده اند ، و یا درخواست توضیح بیشتر در مواردی که به آنها اشاره کرده است .

2:درخواست ارائه پاسخ های مشخص تر ، یا درخواست مثال های خاص از رویدادهای اخیری که برای وی مشکل زا بوده اند .

پس از فشاری که دو فن یادشده ایجاد می کنند ، مصاحبه اغلب حول یک رویداد متمرکز می شود‌ . 12 مورد نخست از فنون فشار به دو مرحله یاد شده مربوط می شوند. پس از این مداخلات ، مصاحبه به اشکال زیر در مرحله فشار منتهی می گردد:

3:تمرکز بر احساساتی که در اثر یک رویداد خاص برانگیخته شده اند.

4: تمرکز بر تجربه واقعی احساسات.

5:اگر خشمی در کار است ، تمرکز بر تکانه ها.

مورد زیر، مرحله فشار یک مهندس 30 ساله را نشان می دهد که از مشکلات بین شخصی در رنج است . وی فردی منفعل و کم رو است که به دیگران اجازه سوءاستفاده از خود را می دهد و از وهله هایی از افسردگی نیز در رنج بوده است . پس از درخواست درمانگر به ارائه یک مورد خاص از مشکلات بین شخصی ، بیمار گفتگو با صاحبخانه خود را مطرح می کند که در آن صاحب خانه در را محکم به روی وی بسته است و گفتگو را قطع کرده است.

درمانگر: آن موقع که وی در را بروت بست چه حالی شدی؟

بیمار: از آنجا رفتم.

درمانگر: بله اما چه حالی بهت دست داد؟ از انجا رفتن مشخص نمی کند که چه حالی به شما دست داده .

بیمار: خوب، ناراحت شدم.

درمانگر: اون در را محکم بست و شما ناراحت شدید.

بیمار: بله خیلی ناراحت شدم.

درمانگر: ممکنه بگویید وقتی ناراحت شدید در درون چه حسی پیدا کردید؟

بیمار: خوب، از طریق یک واسطه متوجه شدم که…

درمانگر: سوال من این بود که وقتی ناراحت شدید در درون چه حسی پیدا کردید ، اما شما مسئله دیگری را دارید مطرح می کنید.

بیمار : خوب ، …خیلی ساده است . احساس کردم نباید با من اینطور رفتار می شد.

درمانگر: اما این جمله به ما نمی گوید دقیقا احساس شما چی بوده است .ببینید، سوال من این است که شما چطور این ناراحتی را حس کردید . جمله ای را که به کار می برید مشخص کننده احساستان نیست.

بیمار: خوب فکر می کنم داغ شدم.

در این مرحله تشخیص این امر اهمیت دارد که آیا بیمار قادر به ارائه پاسخ های مشخص، و در توصیف و لمس احساسات خود هست؟ بیمارانی که چنین توانایی دارند ، نیازمند فسار زیادی نیستند و فرایند پرسش ها تا مدت طولانی تری ادامه می یابد تا اینکه درمانگر با مسائل مقاومت زای بیمار روبرو شود ؛ اما برخی بیماران قادر به پاسخ مناسب در مرحله پرسشگری نیستند و در نتیجه درمانگر در تماس اولیه با دفاع های خوی بیمار روبه رو می شود ، و وارد مرحله سوم توالی پویشی می شود .بنابراین ، ضمن تاکید بر اینکه بین مرحله دوم و سوم توالی پویشی تمایز صریحی وحود ندارد ، بندرت ممکن است فشار خالی از روشن سازی و یا حتی چالش های خفیف با دفاع هایی باشد که در فرایند مصاحبه فعال می شوند.