مقاومت انتقالی – درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی

مرحله ۴ :مقاومت انتقالی

الف)چالش با مقاومت انتقالی

همزمان با افزایش تنش درون روانی بیمار، اشکال متعارض احساسات انتقالی بین بیمار و درمانگر به طرز گریز ناپذیری نمایان میشود . بخشی از شخصیت بیمار ،که با سیستمهای دفاعی مشخص میشود،نسبت به چالش درمانگر با خشم واکنش نشان می دهد، در حالی که بخشی از شخصیت بیمار ،که کانون پیمان درمانی با گرایش به خود مختاری و رهایی از مشکلات است، نسبت به تلاش بی وقفه درمانگر برای کمک با گرمی وسپاس واکنش نشان می دهد. در حجم عمده ای از بیماران هر دواحساسات مثبت ومنفی انتقالی به تشدید مقاومت منجر می شود.بیمار نسبت به خشم خود دچار تعارض می گردد،  و این خشم با تکانه های ناهشیار خشم شدید و مرگبار وی در اثر تجارب گذشته گره می خورد. از سوی دیگر،صمیمیت و گرمی در تجارب گذشته ی بیماربه سرخوردگی و ناکامی منتهی شده است .از این روی بیمار عمدتا نسبت به هر دو احساسات مثبت و منفی انتقالی مقاومت نشان می دهد .در طول مرحله ی چهارم درمانگر ی باید به شدت مراقب علایم انتقال ،که عمدتا غیر کلامی اند ،باشد. علایمی که بیمار ممکن است در دفاع از خشم خود به کار برد عبارتند از : گره کردن مشت ،محکم چسبیدن به صندلی، فعل پذیر شدن ،تنش و گرفتگی،آه کشیدن ،وخنده های غیر ارادی.در مقابل ،علایم غیر کلامی دفاع بر ضد احساسات مثبت و نزدیکی احساسی عبارت است از :گریز از ارتباط چشمی و حاکم شدن جوی که فاصله گرفتن بیمار از درمانگر در آن متبلور است . هنگامی کهدرمانگر احساس کرد تنش به حد مناسبی افزایشیافته است،  با پرسش مستقیم جهت مصاحبه را متمرکز بر انتقال می کند، و در این فرایند توجه بیمار را به سوی علایم غیر کلامی ای که نشان می دهد هدایت می کند.

درمانگر:چه حالی بهتون دست می ده وقتی من همش توجه شما را به اینکه مسائل را نامشخص و مبهم نگه می دارید جلب می کنم؟؟

بیمار: یک کمی عصبی می شوم، اما بعد می فهمم که ..درمانگر:شما عصبی می شید، اما در همان حال می خندید .متوجه این مسأله هستید؟پاسخ بیمار به پرسش درمانگر درباره احساسش بوضوح ماهیتی دفاعی دارد.درمانگر در ادامه کار به روشن سازی ،فشار،و چالش در ناحیه احساسات انتقالی می پردازد با این تفاوت که میزان چالش را نسبت به قبل افزایش می دهد.چالش درمانگر در این مرحله متوجه دفاع بیمار بر ضد خشم و نزدیکی هیجانی است .

درمانگر : دقت می کنید که چقدر آه می کشید؟ و دوباره به این شکل می خندید.حالا مهم است که نگاهی به این عصبانیت و ناراحتی شما بیندازیم.به چه صورتی این عصبانیت را در وجودتان حس می کنید؟

بیمار : فکر می کنم دیگه باید بگم «وای خدا،باز این دکتر کارهای من را داره زیر ذره بین می بره …دیگه نمی دانم چه کار کنم.شاید بهتر باشد…

درمانگر : می بینید حالا دارید از مسأله عصبانیت خود فرار می کنید. شما گفتید از من عصبانی شدید.به چه صورتی این عصبانیت را در خود حس می کنید ؟در عین حالی که حالا هم ترجیح می دهید به من نگاه نکنید

در فرآیند پرسشگری از مشکلات بیمار تاکید بر ارائه توضیحات شخصی ،عینی ،و مشخص که به گفتار به بیمار وضوح می بخشد اهمیت دارد.  در پاسخ به گفتار نامشخص و ذهنی بیمار، درمانگر می تواند از چنین مداخله‌ای بیمار :خوب من که نمی توانم همش نگاهم به شما باشد.

درمانگر :متوجه هستید که سعی می کنید به چشمهای من نگاه نکنید؟

بیمار :خنده معمولا نشانه  خوشحالی و راحتی در آدم است .

درمانگر : ما داریم  درباره «شما» صحبت می کنیم . اجازه بدهید وارد بحثهای کلی نشویم.

بیمار:فکر می کنم اگر مرد بودم و کسی چنین کاری با من می کرد…

درمانگر : اجازه بدهید وارد مسائل فرضی همچون «اگر شما مرد بودید»نشویم.

ب)درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی

افزایش چالش با مقاومتی که در این مرحله متوجه احساسات انتقالی است، سبب تبلور بیشتر مقاومت در انتقال می شود . افزون بر این علایمی دال بر فرسودگی سیستمهای دفاعی نیز ممکن است در این مرحله مشاهده شود. علایم فرسودگی سیستمهای دفاعی در قالب پیامهایی از پیمان درمانی ناهشیار قابل ردیابی است . این امر دال بر تنش فزاینده مقاومت و پیمان درمانی در درون بیمار است .

با مشاهده علایم این مرحله ، درمانگر قوی ترین مداخله درمانی را که درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی است به کار می برد . این مداخله تنش بین دو نیروی متعارض جاری را در بیمار به حداکثر خود می رساند . مشخصه های این مداخله عبارتند از :

الف)هدف قراردادن پیمان درمانی و بسیج آن بر ضد مقاومت.

ب)تأکید به مقاومت در انتقال .

ج)تأکید خاص بر امتناع بیمار از نزدیک شدن احساسی به درمانگر، و اجازه ندادن به درمانگر برای ورود به دنیای خصوصی خود.

د) و مهم ترین مورد، بسیج پیمان درمانی بر ضد مقاومتی که تا این مرحله مورد توجه قرار نگرفته بود ، و آن مقاومت ناشی از نیاز بیمار به شکست فرآیند درمانگری در جهت دائمی کردن رنج خود  است. دوانلو این نیرو را شکنجه گر دائمی ناهشیار می نامد .

اجرای نسبتا کامل فن درگیری مستقیم معمولا موقعیت درمانی را به وضوحبرای بیمار روشن می کند و وی را در معرض تصمیم نهایی برای نحوه ی عمل در جلسه قرار می دهد . مؤلفه های برخورد مستقیم عبارتند از :

۱.تأکید برای اینکه بیمار مشکلاتی دارد که سبب درد وی شده اند ، و وی با میل خود مراجعه کرده است تا این مشکلات را با کمک درمانگر حل کند .

۲.مشخص کردن دفاعهای بیمار، به خصوص گریز از نزدیکی هیجانی ، و اشاره به اینکه اگر وی به استفاده از  این دفاعها ادامه دهد به هدف خود از مراجعه به درمانگر (برای رهایی مشکلات) دست نخواهد یافت .

۳.اشاره به ماهیت خود تخریبی این رفتار و مورد تردید قرار دادن آن .

۴.برقراری ارتباط  بین این پدیده با زندگی و روابط بیمار در خارج از جلسه درمان .

مثال زیر نمونه ای از فن درگیری مستقیم با یک بیمار به شدت مقاوم و سر کش است :

درمانگر : ظاهرا شما مشکلاتی دارید که تا این لحظه از مصاحبه ما هیچ چیزی درباره ی آن نمیدانیم ، درسته؟… اگر شما بخواهید به همین ترتیب مبهم و نامشخص صحبت کنید تصویر روشنی از مشکل خودتان ارائه ندهید ،ما بعد از مدتی از هم جدا می شویم بدون اینکه هسته ی مشکل شما مشخص شده باشد…در این صورت من برای شما کاملا بی فایده می شوم .شما ظاهرا به اینجا آمدید تا درک روشنی از مشکل خود و راه  حل آن داشته باشید … اما اگر من برای شما بی فایده شوم و ما نتوانیم هسته ی مشکل شما را درک کنیم ، شما در حالی که هنوز بار مشکلات خودتان را ، هر آنچه باشد ، به دوش می کشید از اینجا می روید … کی در این شرایط شکست می خوره بنابراین، اولین چیزی که در این شرایط مطرح میشه اینکه شما گرایش به شکست دادن و تخریب خودتان دارید …حالا سؤال این است ، چرا این شخص باهوشی مثل شما باید چنین کاری را بکند ؟

مثال زیر نمونه ای دیگر از درگیری مستقیم است که بر گریز بیمار از نزدیکی هیجانی بیشتر تأکید می کند :

درمانگر : بنابراین شما میخواهید مرا پشت یک دیوار نامرئی بگذارید و اجازه ندهید  شما را بشناسم و به شما نزدیک بشم. در این حالت تا زمانی که من پشت این دیوار نگه داشته بشم …

بیمار : شما نمی توانید من را بشناسید و به من کمک کنید .

درمانگر : آنوقت من برای شما بی فایده می شوم …حالا مسأله اینجاست که چرا آدم باهوشی مثل شما با زحمت به اینجا می آید اما در همان حال سعی می کند به مقصود خودش ، که شناخت و حل مشکل است ، نرسد ؟ چرا میخواهید هدف آمدن به اینجا را با اجازه ندادن به من برای شناخت خودتان عقیم بگذارید ؟

بیمار : من نمیخواهم چنین کاری را بکنم .

درمانگر : اما رفتار شما تا حالا اینطچر بوده.

در مثال زیر پس از اینکه بیمار با بیان «وای خدا ،باز این دکتر داره کارهای من را داره زیر ذره بین می برد » نشان می دهد که دفاعها در حال فرسودگی اند. بر این اساس ، درمانگر موقعیت را برای استفاده از فن درگیری مستقیم به صورت زیر مناسب می بیند :

درمانگر : بنابراین اگر شما به مبهم حرف زدن و مسائل را نامشخص نگاه داشتن ادامه دهید ، ما نمی توانیم هسته ی مشکلات شما را درک کنیم ، و در نهایت من برای شما بی فایده خواهم شد . مثل درمانهایی که در ۲۰ سال گذشته داشتید . درسته ؟ … چرا باید شما چنین چیزی را بخواهید ؟ ظاهرا شواهد نشان می دهد که شما بین خودتان و دیگران همیشهیک دیواری می کشید . آیا این دیوار بین من و شما هم وجود دارد ؟

دربسیاری از افراد درگیرس مستقیم باید برای مدت زمانی از جلسه ادامه یابد ، و ممکن است به دنبال آن تحلیل بیشتر  مانورهای دفاعی و چالش با آنها لازم باشد تا در نهایت اولین رخنه در دیوار دفاعی صورت پذیرد . دوانلو (۱۹۹۹c)شانزده مورد از درگیری مستقیم را مطرح ساخته است . درمانگر باید به خاطر داشته باشد که برخی از فنون درگیری مستقیم در برخی از بیماران کاربرد بیشتری دارد ، ودر برخی بیماران اصلا به کار نمی روند :

۱.اشاره و تأکید بر مشکلات و آثار آنها بر زندگی فرد .

۲.قرار دادن مسئولیت بر دوش بیمار  و خنثی سازی انتظار معجزه .

۳. تأکید بر اراده و میل بیمار .

۴.تأکید بر وظایف درمانی و هدف بیمار .

۵. تأکید بر مشارکت و همکاری بین بیمار و درمانگر .

۶.اشاره و تأکید بر ماهیت مقاومت .

۷. اشاره به پیامدهای مقاومت .

۸.چالش و تأکید بر جنبه های خودتخریبی مقاومت.

۹.چالش و تأکید بر ماهیت خودتخریبی مقاومت در انتقال و تأکید بر پیامد های مقاومت در انتقال .

۱۰. مشخص کردن و تأکید بر تشابه بین الگوهای خودتخریبی در انتقال و دیگر  روابط بیمار .

۱۱. تأکید بر جنبه های خودتخریبی مؤلفه های خود آزارانه مقاومت تنیده در خوی بیمار ؛ نیاز به تخریب و شکست خود ؛ چالش مستقیم با شکنجه گر ناهشیار .

۱۲.خنثی سازی انتقال ؛ سرباز زدن از تنش احتمالی که بیمار به درمانگر نسبت می دهد .

۱۳.خنثی سازی تمرد (بخصوص در بیمارانی که خوی تضادورز و متمردی دارند ).

۱۴. چالش با الگوی انتقالی وابستگی ؛ نیاز به استفاده از درمانگر به عنوان یک تکیه گاه .

۱۵. چالش و فشار به مقاومت بر ضد نزدیکی هیجانی .

۱۶. فشار به پیمان درمانی ناهشیار .

درمانگر باید در هر مصاحبه تشخیص دهد کدامیک از مداخلات یاد شده مناسب بیمار است . درگیری مستقیم پیوستاری است که از اشکال کوتاه آن شروعمی شود ، و به اشكال تركیبی و در نهایت زنجیره ای منتهی می شود .

در برخی از بیماران تمامی شانزده نوع مداخلات مربوط به درگیری مستقیم در یك توالی منطقی به كار برده می شوند ، اما این امر در خصوص تمامی بیماران ضرورتی ندارد . وهله مناسب به كارگیری فنون درگیری مستقیم اهمیتی حیاتی دارد . اگر این فن در شرایطی به كار رود كه تنش درونی بین مقاومت و پیمان درمانی در بیمار به حد بهینه نرسیده است ، اثربخشی آن كاهش مییابد . از دگرسوی ،هر چند جمله بندی این مداخلات بسیار مهم است ، هر درمانگر نیز باید زبان مناسب با شخصیت خود را برای این مداخلات پیدا كند .