مرحله 3 توالی پویشی – مرحله فشار

هنگامی که پرسش از مشکل بیمار و فشار برای پاسخهای مشخص و تجربه احساسات صورت گرفت ، سیستمهای دفاعی در بیمار فعال می شوند و درمانگر در این مرحله از طریق چالش با آهنا وارد مرحله وارسی و تحلیل دفاع ها می شود . از انجا که هدف این روش درمانگری ایجاد توانایی برایتجربه احساسات در بالاترین حدی است که فرد توانایی آن را دارد ، تمامی دفاعها بر ضد تجربه احساسات باید مشخص شده ، مورد چالش قرار گرفته و خنثی شوند. هدف درمانگر در مرحله سوم نخست روشن کردن ماهیت دفاع ها و دوم چالش با دفاعها از طریق مورد تردید قرار دادن اعمال و گفتار دفاعی بیمار است .در مرحله نخست درمانگر با نیروهای مثبت بیمار (پیمان درمانی) ارتباط برقرار می کند و در هدف دوم نیروهای منفی (مقاومت) مورد خطاب قرار می گیرند .

دلاسلوا( 1996)تحلیل دفاعها را در سه مرحله مطرح می سازد:

1. شناسایی و روشن کردن دفاعها: هنگام پرسش در خصوص مشکل بیمار ، درمانگر باید به انواع دفاعهایی که در بیمار فعال هستند توجه کند .بیمار ممکن است از ارتباط چشمی با درمانگر بگریزد ، و هنگام پرسش از احساسات به خنده های غیر ارادی و دلیل تراشی متوسل شود . وظیفه درمانگر در این مرحله شناسایی و روشن ساختن دفاعهایی است که در حال عمل هستند . مثال زیر نمونه ای از چنین مداخله ای است:

درمانگر: همین که ما شروع به بررسی احساس شما نسبت به همسرتان کردیم ، دقت کردید از نگاه کردن به چشم من خودداری کردید ، با دستهاتون بازوهاتون را گرفتید ، و لبخند زدید؟

وظیفه درمانگر در اینجا ارزیابی این است كه آیا بیمار از چنین رفتارهای دفاعی ای در خود آگاه است و یا می تواند بسادگی آگاه شود . اگر در پاسخ به مداخله بالا، بیمار بگوید (( بله حالا متوجه شدم ))، باید كاركرد چنین رفتارهایی به صورت زیر برای بیمار مشخص شود :

درمانگر : آیا به نظر شما این در واقع راهی برای فرار از نگاه كردن به احساسات خودتان نسبت به همسرتان نیست ؟

توانایی بیمار در فهم اعمالی كه برای گریز  از لمس احساسات خود انجام می دهد ، نشانی از ناهمسازی دفاع است. اما گاهی بیماران قادر به تمایز بین آنچه احساس می كنند و آنچه برای گریز از آن انجام می دهند نیستند . در این حالت دفاع ها بشدت در شخصیت و هویت بیمار گره خورده است. در این حالت ، بیمار در پاسخ به روشن سازی دفاعها جملاتی همچون ((من كلا اینطورهستم ))، ((خوب شخصیتم اینطور هست دیگه))، (( خوب من اینطورم دیگه)) را به كار می برد . در چنین بیمارانی تلاش های مكرر برای شناسایی و روشن كردن گریز دفاعی بیمار از احساسات خود در تمامی ابعاد زندگیش ضروری است .

٢.برانگیختن بیمار بر ضد دفاعهای خود .

قسمت دوم این مرحله از طریق تمركز بر بهایی است كه بیمار در استفاده از این دفاعها می پردازد . پیامدهای خود تخریبی استفاده از این دفاعها به صورت زیر مورد توجه قرار می گیرد :(( حالا شما می بینید كه از طریق خندیدن ، و یا توجیه كردن سعی می كنید از لمس احساسات واقعی خود فرار كنید ، اجازه بدهید ببینیم پیامد فرار چیست. ابتدا ، اگر شما احساسات واقعی خود را از من مخفی كنید و یا روی آنهارا بپوشانید ، من نمی توانم شمارا بشناسم و به شما كمك كنم. در نتیجه شما رنج خودتان را بر دوش خود حمل می كنید . بنابراین مشكلتان رفع نخواهد شد. این چیزی است كه شما می خواهید؟)) ضروری است كه بیمار پیامدهای منفی چنین دفاع هایی را ببیند.

اگر خود بیمار پیامد های منفی دفاع را مطرح كند، اثربخشی فنون بیشتراست . اگر درمانگر سوال كند ((اگر شما به توجیه كردن ، فرار از موضوع ، و حاشیه رفتن ادامه دهید چه خواهد شد ؟)) ، و بیمار در مقابل بگوید (( آنوقت وقتم و پولم هدر می رود )) ، در واقع بیمار شروع به حركت بر ضد دفاعهای خود كرده است . در این حالت درمانگر می تواند چالش با دفاعها را برای خنثی سازی آنها آغاز كند . نكته مهم این است كه بیمار باید بوضوح بفهمد مقاومتی كه كاركرد وی را فلج كرده است مورد چالش قرار می گیرد ، نه تمام وجود و شخصیت وی.

٣.چالش 

وقتی بیمار بینش پیدا كرد كه در حال دفاع از خود در مقابل احساسات دردناكش است ، درمانگر چالش خالص را آغاز و از بیمار رفتار متفاوتی را طلب می كند :(( پس چرا می خواهید وقت خود را تلف كنید ؟ باید ببینیم شما می خواهید با این فرار مكرر از لمس احساسات واقعیتان چه كار كنید )). شایان ذكر است كه چنین چالشهایی باید پس از روشن شدن دفاعها و برانگیخته شدن بیمار بر ضد این دفاعها انجام شود .

دوانلو (١٩٩٩b) چالش با مقاومت و فروریختن دیوار دفاعی را یكی از مداخلات مهم در این روش درمانی قلمداد می كند . چالش طیفی از اشكال خفیف و شدید دارد كه در نهایت به درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی در مرحله چهارم منتهی می شود . در این مرحله درمانگر باید در عین حفظ احترام بیمار ، برای مقاومت وی احترامی قائل نباشد. جو مصاحبه باید بر نگاه منفی درمانگر بر مقاومت دلالت كند . از آنجا كه بخش عمده ای از شخصیت بیمار در تسخیر مقاومت است ، این موضع درمانگر موجب خشم بیمار می شود. اما لایه های زیرین شخصیت بیمار در اثر مداخلات درمانگر بر ضد مقاومت بسیج می شوند ، و تلاش بی وقفه درمانگر را برای رها كردن بیمار از بار سنگین مقاومت و مشكلات وابسته به آن تحسین ، و آزادی ناشی از تحقق این هدف را به طور مبهم حس می كنند. چنین امری بین مقاومت ( میل به گریز از درد ) و پیمان درمانی ( میل به رهایی و آزادی ) در درون بیمار تنش ایجاد می كند . وظیفه درمانگر افزایش این تنش در جهت غلبه پیمان درمانی بر مقاومت است كه به رخنه در دیوار دفاعی مقاومت و بازگشایی ناهشیار منجر می شود .

نكته شایان توجه در این مرحله عدم تمایز دقیق بین مرحله فشار و چالش است . مرحله فشار ممكن است با وهله هایی از روشن سازی و چالش با دفاعها همراه باشد ، اما چالش نظامدار تا هنگامی كه مقاومت بین درمانگر و بیمار متبلور نشده آغاز نمی گردد. در واقع ، وهله مناسب چالش خالص زمانی است كه بیمار نه تنها از احساسات دردناك خود می گریزد ، بلكه در مقابل تلاش درمانگر برای افشای این احساسات در مصاحبه نیز به طور مكرر مقاومت می كند . درمانگر نه تنها باید با مقاومت بیمار چالش كند ، بلكه باید توجه بیمار را به سوی سیستمهای دفاعی ایكه به كار می برد هدایت ، و ماهیت دفاعها را برای وی روشن كند (دوانلو، ١٩٩٩b). بنابراین چالش همواره با توضیح و روشن سازی سیستمهای دفاعی همراه است. این مداخله هنگامی بیشترین اثر را دارد كه بیمار نمی تواند از دفاعی كه برایش روشن شده است ، بگریزد . از این روی،درمانگر فشار را ادامه و افزایش می دهد بدون اینكه با دفاعها چالش نماید تا زمانی كه بیمار علاوه بر مقاومت در لمس احساسات خود، درصدد عقیم گذاشتن تلاش درمانگر برای به سطح آوردن این احساسات نیز شود ( دوانلو ،١٩٩٩b) . به محض اینكه بیمار دفاعها را به كار می اندازد ، درمانگر ماهیت آنها را روشن می كند و از این طریق پیمان درمانی را مورد خطاب قرار می دهد . افزون بر این ، درمانگر با مورد تردید قرار دادن دفاعها به چالش با آنها بر می خیزد و مقاومت بیمار را خطاب می كند (دوانلو ،١٩٩٠). در مجموع ، مداخلات فنی برای چالش عبارتند از : اشاره كردن ، روشن كردن، شبهه ایجاد كردن ، مورد تردید قرار دادن ، مقابله كردن ، و سد كردن یك دفاع به سبكی كه دال بر نگاه فاقد احترام به چنین راهبردهایی است كه دشمنان درونی بیمار هستند . مثالهای زیر نمونه هایی از روشن سازی دفاع در مرحله چالش است :

درمانگر : هنوز مشخص نیست كه شما چه حس و حالی داشتید . دقت می كنید برای دیدن احساس شما در اینجا مشكل داریم ؟

درمانگر : اجازه بدهید چند نكته را اینجا روشن كنیم ، چون نمی دانم آیا شما متوجه هستید كه مسائل را به صورت كلی طرح می كنید ؟ كلی و مبهم . مثلا می گویید مشكلات جنسی و یا احساس گناه ، درست ؟ تمام اینها صرفا برچسب هستند ، مبهمند ، و برای ما مشخص نمی كند كه مقصود واقعی شما از این برچسبها چیست . به این مساله توجه كرده اید ؟

در این مثال كه عمدتا درباره روشن سازی دفاع است ، درمانگر واژه ها و عبارتهایی را ( همچون ((برچسب)) ، ((مبهم))، ((به این مساله توجه كرده اید ؟)) ) به كار می برد كه در واقع چالش در قالب مورد تردید قراردادن دفاع است .

درمانگر: بله ، اما می بینید كه توضیح شما خیلی مبهمه. سوال این بود كه (( مشكل شما چیست ))؟ ، اما شما تا به حال به طرز مبهمی صرفا در حواشی مشكلتان صحبت كردید .

زیربنای مداخلات یاد شده آشنایی بیمار با این دفاعها ، و چالش با آنهاست . هنگامی كه بیمار با دفاعهایی كه به كار می برد آشنا می شود ، چالش درمانگر با این دفاعها را لمس ، و خود نیز با آنها مقابله می كند . در این حالت ، موقعیتی كه زمینه تعارض بیرونی بین بیمار و درمانگر را فراهم می كرد به یك تعارض درونی بین پیمان درمانی و مقاومت در بیمار بدل می شود . تلاش درمانگر برای تشدید این تعارض درونی به یك بحران درون روانی منجر می شود كه یك قدم اساسی در فرایند بازگشایی ناهشیار است. شایان توجه است كه اگر بیمار ابتدا با دفاعهای خود آشنا نشود ، چالش درمانگر را نسبت به خود ، و نه دفاعها ، قلمداد می كند و در نتیجه این تعارض درونی نمی گردد و به صورت بیرونی بین درمانگر و بیمار باقی می ماند . در این حالت پیمان درمانی بیمار به جای شوریدن بر دفاعهای خود ، برضد درمانگر قد علم می كند و در نتیجه كل فرایند درمانگری به بن بست می رسد ( دوانلو ،١٩٩٠).این امر در آزمایشهای متعددی كه در آن بیماران جلسات درمانی ضبط شده خود با درمانگر مبتدی را مشاهده كرده اند ، تایید شده است . در این وضعیت بیماران اظهار می دارند كه درك عمل درمانگر برای آنها مشكل است و حسمی کنند که توسط درمانگر مورد حمله قرار گرفته اند.چنین بردلشتی ناشی از به کارگیری چالش قبل از روشن سازی دفاعها برای بیمار است.اما پیش از به کار گیری چالشهایی همچون شبهه،ضدیت،و سد کردن،اگر مانور های دفاعی ای که بیمار به کار میبرد روشن شوند و وی با آنها آشنا گردد، بیمار به وضوح میفهمد مقاومتی که زندگی وی را فلج کرده است مورد چالش قرار گرفته است.بیمار ممکن است در آن لحظه عصبانی شود ، اما احساس زیرین وی سپاس و صمیمیت است.تمامی چالشها با سیستمهای دفاعی نیست،بلکه برخی پیمان درمانی را مورد خطاب قرار می دهند .این امر به خصوص هنگامی که دفاعها همساز«من» شده اند اهمیت دارد .مثال زیر نمونه ای از چنین چالشی است :

بیمار:بله،متوجه ام، اما من معمولا مبهم و غیر مستقیم حرف میزنم، منظورم این است که در خصوص…..

درمانگر:بنابراین مسأله ی ما این است که میخواهیم با ابن ابهام خاکم بر حرفهای شما چه کنیم ؟چون وقتی شما مبهم حرف میزنید ما تصور روشنی از مشکلاتتان نخواهیم داشت …اولین کار ما مشخص کردن مشکلاتی است که شما دارید. اما اگر به همین شکل مبهم و کلی صحبت کنید ،نمیتوانیم به طور دقیق بفهمیم که مشکل شما چیست .

در مثال بالا جمله«می خواهیم با این مسأله چه کنیم »چالش خطاب به پیمان درمانی و تحریک آن برای اقدام علیه دفاع است. مداخله یادشده ،فرآیند ناهمساز کردن یک دفاع همساز با خود است .

درمانگر در ادامه چالش معطوف به پیمان درمانی ، با طرح این نکته «حالا با این مسأله (دفاع فعال شده) چ کار کنیم؟» ماهیت خودتخریبی دفاع را نیز روشن می کند.  در این مداخله درمانگر از واژه هایی همچون «نیروهای فلج کننده»یا «زخمهایی از زندگی شما» برای توصیف دفاعها استفاده می کند. چنین مداخلاتی تا حدودی شبیه فن درگیری مستقیم با دفاعها در مرحله ی چهارم است، اما اهداف و تأکیدات این دو فن متفاوت است.درگیری مستقیم با دفاعها در مرحله ی چهارم در واقع یورش به مقاومت منتج از فرامن با گرایش به تخریب و تنبیه خود است، در حالی که چالش در این مرحله با هدف روشن کردن موضع درمانگر در برابر نیروهای متعارض درون روانی بیمار، و ناهمساز کردن دفاعهای همساز با «من» صورت می گیرد.بیمار در این مرحله باید دریابد دفاعهای مورد استفاده اش کارکرد وی را در سراسر زندگی فلج کرده اند ، و یقین کند که چالش درمانگر با این دفاعها با هدف رها سازی از قید  مشکلات درون روانی وی صورت می گیرد.درمانگر با ایجاد چنین بینشی در بیمار ،می تواند بدون واهمه از تضعیف پیمان درمانی ،چالش با دفاعها را افزایش  دهد. در زیر مثالهای دیگری از چالش آمده است .

درمانگر :دقت می کنید می خواهید مسائل را نامشخص ،وسط زمین و هوا ،نگه دارید؟ «شاید»،«فکر میکنم»،«ممکنه»؟ آیا همیشه اینطور هستید ؟

بیمار :چون دقیقا به خاطر نمییارم.

درمانگر :حافظتون معمولا چطور است؟

مثال اول عمدتا روشن سازی دفاع است، اما استفاذه از واژه ها و عبارتهایی همچون «نامشخص»و«وسط زمین و هوا»و «آیا همیشه اینطور هستید ؟»، چالش در قالب ایجاد تردید و مقابله با دفاعهاست . در مداخله ی دوم ، به کارگیری عبارت «حافظه تون معمولا چطور است »چالشی است که نشان می دهد خافظه ی بیمار تنها در خصوص مسائل شخصی مشکل دارد و از این روییک عمل دفاعی است .در نهایت، برخی از چالشها نیز عاری از روشن سازی هستند ، همچون وادار ساختن بیمار به قطعی صحبت کردن:

درمانگر :این تجربه چطور بود؟

بیمار : برای من هیجان انگیز بود و تصور میکنم که تقریبا لذت بخش بود .

درمانگر: اما می گویید «تصور می کنم».

بیمار :خوب اگر دوست نمیداشتم…

درمانگر : لذت بخش بود یا نبود ؟

در مجموع، هدف چالشهایی که متوجه دفاعها و یا پیمان درمانی هستند، برانگیختن بیمار بر ضد سیستمهای دفاعی خود است . هدف نهایی افزایش تنش بین مقاومت و پیمان درمانی است که در نهایت به بحرانی درون روانی منجر میشود .این فرایند در مرحله چهارم نیز ادامه مییابد .