مرحله ۱ توالی پویشی مرکزی -پرسش در خصوص مشکلات

درمانگر در این مرحله با طرح جمله ای  همچون ((لطفاً بفرمایید مشکل چیست؟)) باب ارتباط حرفه‌ای بیمار را می گشاید. دستیابی به یک ارزیابی دقیق از مشکلات بیمار در گرو پرسش های دقیق و مشخص درمانگر است .برای مثال، اگر بیمار مشکل خود را افسردگی عنوان می کند ،درمانگر باید با طرح پرسش های زیر فرآیند کسب اطلاعات را عمیقتر و دقیقتر سازد:

((منظورتان از افسردگی چیست ؟یکی از مواقعی را که اخیراً افسرده شده اید بفرمایید؟  چه حالتی در شماست که اسم آن را افسردگی می گذارید ؟))

اگر بیمار به ارائه توضیحات تفصیلی و بیان ماهیت احساسات خود قادر باشد، در این حالت خط پایه مشخص و تاریخچه مختصری از مشکل فعلی بیمار اخذ می‌شود و تا این مرحله تکمیل نشده درمانگر از ورود به حوزه‌های دیگر مشکل بیمار خودداری می‌کند.در این وضعیت پرسش های زیر قابل طرح هستند: ((چند وقته که دچار این مشکل شده اید؟ ازکی  این مشکل ایجاد شده است؟ آیا در مراحل دیگری از زندگیتان نیز چنین مشکلی داشته اید؟( چه زمانی مشکل شدیدترین حالت را داشته است؟) ))

پاسخ به این پرسشها ماهیت  مشکل ، و ظرفیت سازش یافتگی ((من)) بیمار را مشخص می سازد. اگر بیمار اخیراً  درواکنش  به یک رویداد خاص ( مثلاًفقدان ویا مرگ یکی از نزدیکان) دچار مشکل (افسردگی ) شده باشد، از احساسات خودو علل آن نسبتاً  آگاه باشد(تجربه افسردگی در قالب غمگینی ،ناامیدی،رخوت)،علایم اختلال سیستم نباتی و جسمانی  را کمتر درگیر کرده باشد (مثلاً فقدان  بی خوابی  و کاهش وزن شدید در افسردگی)،و کارکرد فرد نیز مختل نشده باشد( برای مثال فرد توانایی ادامه کار و شغل خود را داشته است)،دراین صورت درمانگر با بیماری با ظرفیت بالای سازش یافتگی روبه رو است که موقتاً دچار مشکل شده است‌.

در مواردی که بیمار از ظرفیت سازش یافتگی بالایی برخوردار و قادر به ارائه توضیحات تفصیلی در خصوص ماهیت مشکل و احساسات خود است، درمانگر باید به کاوش در مشکلات دیگر بیمار نیز بپردازد. برخی بیماران با یک مشکل مشخص و محدود مراجعه  می کنند. از این روی درمانگر برای حصول اطمینان ممکن است سوال کند:

((بنابراین غیر ازاین مساله که گفتید،مشکل دیگری در زندگیتان ندارید؟ از ابعاد دیگر زندگیتان صددرصد راضی هستید؟))اگرپاسخ به سوال اول منفی و به سوال دوم مثبت بود،دراین صورت درمانگر با مورد ساده و نادری روبه رو است که درمان آن در چندساعت خاتمه مییابد‌.

برخلاف موارد یاد شده ،اغلب بیماران معمولاً در زمینه های متعددی مشکل دارند. ناآگاهی از رویدادهای مولد مشکل و احساسات در قالب مقاومت و سیستم‌های دفاعی ،جسمانی شدن علایم و مهار ناپذیر شدید بودن مشکل و کارکرد مختل فرد نشانی از ظرفیت پایین سازش یافتگی است که در حجم بیشتری از بیماران مشاهده می شود. ‌در این وضعیت نه تنها انگیزه برای درمانگری چندان بالا نیست و انرژی اندکی برای مداخلات پویشی وجود دارد ،بلکه به سبب مقاومت و((فرامن تنبیه گر))، انگیزه فرد در جهت معکوس نیز عمل  می کند.

این بیماران به توصیف مشکلات خود قادز نیستند . موارد زیر نمونه ای  از این گروه بیماران است  که به پرسش اولیه درمانگر  به صورتی  مبهم و مملو از دفاع های متعدد پاسخ می دهند:

بیمار: نمی دونم خیلی وقته که این دکتر و اون دکتر رفتم، و هیچ وقت نفهمیدم که چم هست.

بیمار: هنوز کمی احساس گناه می کنم،اما.‌‌..

درمانگر: درباره چی احساس گناه می کنی؟

بیمار:نمی دونم.

بیمار:راستش نمی دونم اصلاً می شه اسمش را مشکل گذاشت یانه.ولی خوب خودم  تا حدودی تحلیلش کردم.

دفاع ها با هدف کاهش اضطرابی به کار می روند که احساسات و افکار ممنوع  بر انگیخته اند. شناخت ماهیت  اضطراب بیمار، سطح اضطراب تجربه شده، و راه های بدنی ای که اضطراب بیمار در آن ها هدایت می شود در تشخیص اهمیت خاصی دارند و در سراسر طول درمانگری باید وارسی شوند. دوانلو سه  بستر ظهور اضطراب را مقوله بندی کرده است(شکل۳).

عضلات مخطط: یکی از بستر ها و راه های معمول تجلی اضطراب عضلات ارادییا مخطط است.  بیمارانی که استفاده کند:(( بهتر است که مشخصتر توضیح دهید تا من بتوانم مشکلات و وضعیت شما را درک کنم .ممکن است یک مورد از مساله را که اتفاق افتاده بیان کنید ؟))گاهی نیز گفتار بیمار غیر مشخص است و بیشتر ناظر به مشکلات دیگران است، نه خود وی. برای مثال، یک دانشجو ممکن است بیشتر در خصوص مشکلات هم اتاقی خود صحبت کند تا مساله خود. در این وضعیت درمانگر باید جهت‌گیری مصاحبه را تغییر دهد:(( شما بیشتر مشکلات هم اتاقی خود را توضیح می دهید خودتان چه مشکلی دارید که من بتوانم در آن خصوص به شما کمک کنم؟)).

گاهی برخی از بیماران از موضوعی به موضوع دیگر می پرند و یا در خصوص یک مساله توضیحات تفصیلی زاید ارائه می دهند ویا به  حاشیه  می پردازند. دراین وضعیت درمانگر باید گفتار بیمار را متمرکز  سازد و از حاشیه رفتن و یا پرداختن به موضوعات دیگر با قطع گفتار  بیمارجلوگیری نماید. برای مثال:(( قبل از اینکه به این  مساله بپردازیم، اجازه بدهید  ببینیم موضوع اولی را که مطرح کردید، خوب روشن کردیم؟))به همین ترتیب، اگر بیمار موضوع مربوط به سنین۳یا۴ سالگی خود رامطرح می کند، درمانگر باید جهت‌گیری گفتگو را به مشکلات جاری بیمار منتقل سازد. برای مثال:(( مطمئنم که مرگ مادربزرگتان اتفاق مهمی در زندگی شما بوده است و درباره آن صحبت خواهیم کرد ،اما اجازه بدهید ابتدا به مشکلی که به سبب آن حالا به من مراجعه کرده اید بپردازیم.))

نکته شایان توجه دیگر در این مرحله ،حصول اطمینان از مسند علّی  تقاضای روان درمانی دربیماراست،یعنی بیمار به میل خود و یا بنا به تقاضای فرد دیگری مراجعه کرده است.

گاهی بیمار بنا به تقاضای والدین،همسر،ویا دوست خود برای درمان مراجعه  می کند‌. دراین وضعیت درمانگرباید اظهار کند:بنابراین شما بنا به تقاضای مادرتان به من مراجعه  کردید؟ اگراو اصرار نمی کرد، شما اینجا نبودید،درسته؟ در این صورت تا آنجا که به خود شما مربوط می‌شود، شما مشکلی در زندگیتان ندارید .))اگر بیمار برچنین امری صحه  بگذارد،دلیلی برای ادامه مصاحبه وجود ندارد، و درمانگری  در چنین شرایطی بی فایده خواهد بود. چنین واکنشی از سوی درمانگر ،خود اثری درمانی دارد. در این حالت درمانگر احترام خود را نسبت به بیمار نشان می دهد، زیرا هیچ درمانگری بدون اجازه و رضایت درونی بیمار حق کار بااو را ندارد‌.

دراین وضعیت،دلاسلوا(۱۹۹۶)تنها مداخله زیررا مفید می داند:((بنابراین شما معتقدید هیچ مشکلی ندارید و درنتیجه تمایلی هم برای مراجعه نداشتید.اما به اصرار شخص دیگری به من مراجعه کردید. چطور این مساله رخ داد؟ آیا اینیک مورد نادر است که برخلاف میلتان به حرف کس دیگری گوش می دهید،یا اینکه  این چنین رفتاری معمولاً از شما سر می زند؟))اگر بیمار این مساله را تایید کند،درمانگرباید بگوید:((فکر نمی کنید که این خود یک مشکل است که شما دارید؟ اینکه برخلاف میلتان خواسته دیگران را برآورده می کنید ؟مایل نیستید روی این مشکل کار کنید؟ ))مداخله یاد شده ممکن است در بیمار انگیزه ایجاد کند .در مجموع، آنچه در اینجا اهمیت دارد وجود مسند علّی درونی پیش از ادامه درمان

است،و این مرحله تنها درخصوص بیمارانی مصداق دارد مسند علی بیرونی در اتاق درمانگر  حاضر میشوند.